心血管药理讨论教师课稿.ppt

* 杨芝春 心血管药理讨论 病例1 患者，男，60岁，糖尿病、高血脂。心前区 疼痛1周，加重2天。主诉：1周前骑车上坡感心前 区疼痛，向左肩放射，经休息可缓解，2天来走路 亦有类似发作，每次发作3-5min。 体查：BP 210/120 mmHg, 心界无明显扩大， 心率80次/分，律齐，无杂音，双肺无啰音，腹平 软，肝脾未及，双下肢不肿。 病例2 患者，男，56岁。2小时前上腹部阵发性剧痛伴 恶心呕吐，半小时后出冷汗，濒死感，突然晕厥。 体查：BP 70/50 mmHg, T 37.9℃，R 26次/分， P108次/分，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷，心律 规则，第一心音减弱，双肺与腹部检查无特殊。 心肌梗塞： 因冠脉供血急剧减少或中断，相应的心肌严重 而持久缺血导心肌坏死。（梗塞部位多在左心室） 临床特点： 持久胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变 诊断要点 病史 + 症状、体征 + 各项检查 心电图 实验室生化检查 深而宽的Q波：大多永久存在 抬高的ST波：2周内恢复 T波倒置：倒置加深 超声心动图实验室检查： （1）血清心肌酶: 乳酸脱氢酶 LDH 肌酸激酶 CK （2）肌钙蛋白 1、院外处理 2、一般治疗 3、解除疼痛 4、再灌注心肌 5、处理并发症 6、其他 休息、吸氧、监测 治 疗 要 点 吗啡、安定、硝酸甘油 （1）溶栓治疗： 6小时内，尿激酶、链激酶 （2）经皮穿刺腔内冠脉成行术 心律失常：利多卡因 休克：补充血容量、升压、纠正酸中毒 心衰：强心、利尿、扩血管 抗凝治疗（肝素等） 极化液（葡萄糖+氯化钾+胰岛素） 促进心肌代谢药物 ACEI、β受体阻断药等 病例3 患者，男，60岁。10余年高血压病史。昨夜突发阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，口唇青紫，多汗，咳粉红色泡沫痰。 体查：BP 210/120 mmhg,心界向左下明显扩大，心率120次/分，律齐，两肺布满湿啰音与哮鸣音。 病例4 患者，女，78岁。多年风心病史，曾有气短、紫绀、泡沫痰，不能平卧。近年来上述症状好转，但出现浮肿、腹胀。 体查：无紫绀，坐位见颈静脉怒张，卧位加重心界向两侧扩大，心音远，心率110次/分，杂音不明显，肺底少量湿啰音，肝肋下5指，腹水征（+）。 急性左心衰 “UNLOAD ME” 如何选择抗高血压药物？ ⑴高血压合并心力衰竭、心脏扩大者； ⑵ 高血压合并消化性溃疡者； ⑶ 高血压伴有精神抑郁者； ⑷ 高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者； ⑸ 高血压合并肾功能不全者； ⑹ 高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者； ⑺ 高血压合并糖尿病或痛风者。 高血压病人选药注意事项： ⑴高血压合并心力衰竭、心脏扩大者： 宜用ACEI和AT1受体阻断药（可降压、治疗CHF，防止和 逆转心肌肥厚）和?受体阻断药（也能逆转或减慢CHF的 心肌肥厚及心脏纤维化，但不宜用于急性心衰）。 ⑵ 高血压合并消化性溃疡者：宜用可乐定，可抑制胃酸分泌，不宜用利血平，后者促进胃酸分泌； ⑶ 高血压伴有精神抑郁者：不宜用中枢性降压药可乐定和甲基多巴，但莫索尼定和利美尼定的镇静作用不明显； ⑷ 合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者： 由于患者血浆肾素活性较高，宜用?受体阻断剂，哮喘、变异型心绞痛、房室传导阻滞和病窦综合征的患者禁用；不能突然停药 可用钙通道阻滞药：各类药物各有特点，主要有维拉帕米、地尔硫卓，硝苯地平不能用。 ⑸ 高血压合并肾功能不全者： 不用明显减少肾血流量或具有肾脏损伤作用的药物如?受体阻断药和胍乙啶（使心输出量降低，肾血流?）； 噻嗪类利尿药可?血浆尿素氮，加重肾功能不全，螺内酯可引起高K+血症，高效能利尿药可用。 宜用钙通道阻滞药如硝苯地平等； 糖尿病肾病可用ACEI类（可增加肾血流量）。 ⑹ 高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者： 不宜用?受体阻断药，最好用钙通道阻滞药。 ⑺ 高血压合并糖尿病或痛风者： 噻嗪类利尿药?高血糖、高尿酸血症?慎用 ?受体阻断药可降低血糖，掩盖降糖药的低血糖反应。 试讨论下述问题： ⑴ 该病人可选哪些药治疗？药理学基础是什么？ ⑵ 如果选用强心苷，请制定一强心苷用药方案。 ⑶ 若发生洋地黄中毒，出现快速型心律失常而无传导阻滞者，可选用哪些抗心律失常药，如何对症处理？ ⑷ 若出现传导阻滞及心动过缓，用什么药治疗？ 慢性心功能不全 ⑸试说明下列因素增加强心苷心脏毒性的理由 ① 心肌严重损伤； ② 低血钾； ③ 低血镁； ④ 高血钙； ⑤ 肾功能不全； ⑥ 肺功能不全、缺氧； ⑦ 老年或严重消瘦病人。 治疗充血性心力衰竭的药物： 强心苷类，如地高辛等； 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药，如ACEI类、AT1受体阻断