单纯舒张期高血压临床特点、预后与中西医诊治策略.docVIP

单纯舒张期高血压临床特点、预后与中西医诊治策略 　　作者简介 衷敬柏，临床医学博士，主任医师，教授，全国第三批优秀中医临床人才.中国中医科学院中青年名中医，硕士研究生导师。中华中医药学会心病分会常委，中国中西医结合学会心血管病专业委员会委员，北京中医药学会心血管病专业委员会常委，北京亚健康协会理事。 　　单纯舒张期高血压（IDH）是指收缩压140mmHg且舒张压≥90mmHg的原发性高血压，是早已受到业界关注的高血压亚组。试验和临床数据显示，IDH可能具有独特的病理生理机制和不同的预后意义，可能需要不同的治疗策略。 　　Verdeechia提出，根据收缩压和舒张压升高的具体情况将高血压分为3种临床类型，单纯收缩期高血压、IDH和联合高血压。IDH多见于高血压早期阶段，是中青年人群一种常见的高血压亚型，而单纯收缩期高血压则多见于老年人群。 　　IDH与心血管、联合高血压、代谢疾病的关联 　　既往舒张压升高被认为是诊断、治疗和评估高血压的主要标准，而收缩压升高仅被看作是衰老的表现，所带来的心血管风险并不大。近几十年的研究显示，收缩压与各种心脑血管疾病的相关，其预警作用远远超过舒张压。最近发表的一些研究报告显示，IDH可能并不增加心血管疾病风险，但也有相反的研究结果报告，目前尚无明确结论。 　　IDH与心血管事件 李奎宝等研究IDH的长期预后，将7333例北京自然人群分为正常血压组、单纯收缩期高血压组、IDH组及收缩期合并舒张期高血压组。10年随访结果显示，与正常血压组相比，IDH组发生心血管事件的危险性无显著性差异（RR=1.09，95%CI：0.56-2.13），而单纯收缩期高血压组及收缩压合并舒张压升高组的危险性显著升高，RR分别为2.03（95%CI：1.63～2.52）、3.38（95%CI：2.73～4.17）。茹小娟等的随访研究亦提示联合高血压发生脑卒中的危险性高于单纯收缩期高血压及IDH。在IDH组中，女性总脑卒中的危险性高于正常血压组。 　　在芬兰进行的一项前瞻性流行病学调查研究，观察了不同血压类型与长期预后的关系。该研究入选30～45岁男性3 267例，随访时间长达32年，结果表明，青壮年时期（30-45岁）的IDH，收缩压140 mmHg者，以后的死亡率并没有增加。但是，当收缩压轻度升高（140～160 mmHg）时死亡风险是增加的，应当给予重视。这提示对预测青壮年长期心血管疾病的风险而言，收缩压具有更重要的意义。 　　IDH与联合高血压 在弗雷明汉心脏研究的一项亚组研究中，Franklin等研究了不同血压水平发展为联合高血压的情况，对3 915例未经治疗且无心血管事件的人群跟踪随访10年，结果发现与基线时理想血压组（120/80 mmHg）比较，各组在10年的随访期间发展成为联合高血压的可能性依次为：正常血压组3.32倍，正常高值血压组7.96倍，单纯收缩期高血压组7.10，IDH组是23.1倍，有82.5%基线时的IDH患者在10年的随访期间发展成为联合高血压。也就是说，IDH患者发展成为联合高血压的可能性最大。 　　IDH与代谢综合征 一项研究探索血压水平和高血压类型与代谢综合征的关系，入选18岁的人员5 968例，包括对照组和高血压患者，其中高血压患者均未接受治疗，结果发现即使经过年龄、性别、总胆同醇水平和吸烟的矫正，以理想血压组作为对照，IDH组代谢综合征的风险比值为14.7，是各组中最大的，正常血压组1.6，正常高值血压组9.4，联合高血压组12.2，单纯收缩期高血压组10.2，P均0.01。表明IDH患者发生代谢综合征的概率最大，是理想血压的15倍。 　　西医学对IDH形成的认识 　　众所周知，收缩压主要由心肌收缩力与心脏排血量决定，舒张压主要取决于外周血管阻力和动脉壁的弹性。当血容量增多、心排血量增高、心肌收缩力增强时主要引起收缩压升高。影响舒张压最重要的因素是外周血管阻力，外周血管的管腔大小、血管平滑肌舒缩可显著地改变血管阻力，外周血管阻力增大主要引起舒张压升高。原发性高血压，如果主动脉和大弹性动脉的僵硬度增加，但没有外周小动脉阻力升高则引起单纯收缩期高血压；在已有外周小动脉阻力升高的情况下，如果大动脉僵硬度也增加则为联合高血压；如果大动脉的僵硬度正常或者偏低则为IDH，可以把IDH看作是外周血管阻力升高而主动脉和大动脉弹性良好的标志。关于IDH时外周血管阻力升高的确切机制，目前尚不十分清楚。 　　中医学对IDH的病因病机认识 　　关于IDH的病因病机，目前研究尚少，高血压属“眩晕”范畴已经在学界达成共识。《素问?至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”，明确了眩晕与肝的关系。多数学者认为本病本虚标实，以阴虚为本、阳亢为标。但亦有不同观点，张福利认为，IDH是因不