培训课件--手术安全核查.pptVIP

余杭一院手术安全核查的执行 手术室 姚国美 全球手术安全现状 全球每年有近2.34亿台手术，至少有700万存在手术安全隐患，其中包括100万死亡事件。 在美国明尼苏达州，仅2008年就报告了21个手术部位错误的案例，而它的人口仅占全美2℅. 医院中发生的病人死亡和严重并发症 不可避免的死亡和并发症 病人因素 诊断治疗手段限制 可避免的死亡和并发症 人为因素 非人为因素 有报告估计全美国每年因人为错误造成的病人死亡为20万人 医院中发生的人为错误 人为错误可分为 : 计划错误 即为实现一个目标使用了一项错误计划。 判断错误（推理错误，习惯思维） 执行错误 即在完成计划好的行动中发生错误和失败 行为错误（操作错误，口误笔误） 信息错误（观察错误，误读误听） 个人失误，配合失误 人为错误举例 油门当刹车 医疗失误易发地方 Preston等曾总结医疗失误容易发生的地方地方 ?所占医疗纠纷%?手术室 33.9%?病室 11.6%?急诊室 6.7%?其它住院部? 6.1%产房 5.9%?放射科 3.8%?ICU 1.7%? 人为错误举例 手术部位错误 某院一髌骨骨折病人，入手术室时左膝皮肤有擦伤肿痛。骨折却在右侧，险被误手术。 某院一扁桃腺手术误为心脏手术的事故 最近一例钢板植入没有骨折的一侧 “宫外孕”病人： 妇科病房护士将一病人送到