闭合性颅脑损伤个案护理辩析.ppt

症状： 常见体征： 护理目标 闭合性颅脑损伤 个案护理 神经外科 王某某 2015.8 目 录 1. 疾病概要 2. 病史情况 3. 护理内容 4. 健康教育 PART 1 疾病概要 闭合性颅脑损伤→疾病概要 闭合性颅脑损伤是指硬脑膜 仍属完整的颅脑损伤，虽然头皮、 颅骨已有开放性创口，但颅腔内容 物并未与外界交界，故而仍称为闭 合性颅脑损伤。 病例概述： 闭合性颅脑损伤→疾病概要 头皮血肿 继发性脑损伤 颅骨骨折 原发性脑损伤 1、头皮下血肿 2、帽状腱膜下血肿 1、单纯线性骨折 2、凹陷骨折 3、粉碎骨折 4、无内开放颅底骨折 1、脑震荡 2、脑挫裂伤 3、弥漫性轴索性损伤 4、脑干损伤 1、脑水肿 2、颅内血肿 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 分类： 闭合性颅脑损伤→疾病概要 主要临床表现 1.头痛、恶心、呕吐颅内压增高的症状 2.伤后立即昏迷或逐渐昏迷 1.瞳孔改变，多表现为患侧瞳孔散大 2.小脑幕切迹疝时，出现对侧椎体束征 检查方法 闭合性颅脑损伤→疾病概要 应根据发病机制、临床表现的变化，并结合辅诊手段作动态分析。 辅助检查： 病史询问 X线平片 检查 腰穿 CT扫描 MRI检查 保持呼吸道畅通，必要时作气管切开或气管内插管辅助呼吸。 应用抗菌药物预防感染。 对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等，禁用玛咖和哌替啶。 严密观察病情变化。 防止脑水肿：是治疗脑挫裂伤的关键。可采用脱水、激素、或过度换气等治疗对抗脑水肿，降低颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法降低脑代谢率等。 促进脑功能回复：应用神经营养药物和高压氧治疗。 闭合性颅脑损伤→疾病概要 一 非手术治疗 二 三 四 五 六 七 八 脑震荡一般无需处理，卧床休息1~2周，可完全恢复 营养支持和维持水、电解质及酸碱平衡。 手术治疗 治疗方案： 清除血肿和处理脑疝。 重度脑挫裂伤，出现脑疝现象时，应作减压术或局部病灶清除术。 急性颅内血肿，一经确诊应立即手术清除血肿。 PART 2 病史情况 闭合性颅脑损伤→病史情况 病史汇报 患者因不慎摔倒致伤头部及全身约2小时于8.7 11:10入院，来时意识模糊,双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反敏，首测T：37℃，P:88次／分，R：24次／分,BP:122 ／ 77mmHg，全身多处皮肤擦伤，骶尾部皮肤淤紫，小便失禁，予保留导尿。头颅CT示闭合性颅脑损伤。SAH、右侧大脑半球下硬膜下血肿，四肢刺激定位，踩动频繁。医嘱予以咪哒唑仑泵入镇静，晚间发热、心率快。医嘱予以药物及物理降温，并给予吸氧，心电监护。治疗上给予消炎、止血、醒脑、营养神经等对症处理。 36床许永华，男，61岁,闭合性颅脑损伤。 PART 3 护理内容 1.护理问题 2.护理目标 3.护理措施 4.护理评价 闭合性颅脑损伤→护理内容 护理问题： 1.清理呼吸道无效 3.皮肤完整性的危险 2.体温过高 6.有废用综合征的危险 4.有感染的危险 5.潜在并发症：脑疝 7.便秘 1.护理问题 2.护理目标 3.护理措施 4.护理评价 闭合性颅脑损伤→护理内容 目标 内容 按需吸痰，保持呼吸道畅通。 1 采取物理措施或药物治疗使体温降至正常。 2 保持皮肤完好，防止压疮发生。 3 降低感染率，减少感染。 4 未出现脑疝或出现脑疝及时发现并处理。 5 肢体功能完好。 6 防止便秘。 7 1.护理问题 2.护理目标 3.护理措施 4.护理评价 闭合性颅脑损伤→护理内容 3）定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎 1）定时给患者翻身擦背，促使疾液松动，利于痰液咳出 措施 护理措施 2）按需吸痰，用吸引器吸尽鼻腔及气切处分泌物 清理呼吸道无效 问题： （一） 体温过高 （二） 1）定时检测体温，体温过高后，遵医嘱予以物理或药物降温，并观察降温效果 2）“温水擦拭”，冰块冷敷或使用控温毯降温 皮肤完整性损伤的危险 （三） 1）加强皮肤护理，做好“六个勤”即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤更换、勤整理、勤擦洗 2）置气垫床或水垫子，每两小时翻身拍背，保持肢体功能 3）病情允许，每天2-3次为病人做肢体屈伸，施展运动 有感染的危险 （四） 1）做好会阴部护理，尿储留着可用无菌法导尿（防止泌尿系统感染），注意观察尿颜色、性质、量 2）保持呼吸道护理，定期翻身拍背，保持呼吸道畅通，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染 潜在并发症：脑疝 1）体位：抬高床头15°~30°，以利用脑静脉回流，减轻脑水肿 2）密切观察病情，根据需要每15-30分钟观察并记录1次，内容有生命体征、意识、瞳孔，若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝的发生 3）避免造成颅内压升高的因素，如躁动、高热、剧烈咳嗽、便秘、血压高等 （