病毒性肺炎一例辩析.ppt

病毒性肺炎一例 ——实习学生：石伟伟 病史介绍 主诉：间断发热4天，加重伴晕厥1天。 现病史：患者于入院前4天因受凉出现发热症状，体温最高可达39.8℃，发热伴咳嗽、咳痰症状（白痰、不易咳出）。入院前1天出现寒战伴发热并晕厥症状。遂就诊于我院急诊科。急查血常规示：中性粒细胞百分比75.8%。急查胸片示：1、双肺多发网格影，斑片及条索影，考虑肺间质纤维化合并感染；2、纵膈淋巴结钙化；3、双侧胸膜增厚。急查头颅：未见明显异常。吸氧状态下急查血气分析示：PH：7.51。此后患者症状加重遂转入我科，以“肺炎”收住。患者自发病以来神情、精神差、食欲差，体温波动不大。气短明显，语句不连续。余阴。 入院查体：贫血貌，T36.6℃，P112次/分，R20次/分，BP118/69mmHg，神情，精神差，双肺呼吸音粗，满肺细湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率112次/分，节律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。 既往史：患者既往“类风湿关节炎”病史，长期间断服用醋酸泼尼松5mg1/日，法能2粒/日，甲氨蝶呤3片/周，且近3~4个月连续应用。否认药物过敏史，否认糖尿病、高血压、乙肝、伤寒、结核等急慢性传染病史，否认外伤、手术、局灶病史，无输血史，预防接种不详。 病情分析 症状：间断发热（最高可达39.8℃）伴有咳嗽、咳痰（白痰、不易咳出），气短明显，语句不连续。 体征：双肺可闻及密集湿性啰音。 目前辅助检查：血常规示：中性粒细胞百分比75.8%。胸片示：双肺多发网格影，斑片及条索影，考虑肺间质纤维化合并感染；胸部CT示： 病因：受凉且既往因类风湿性关节炎，而长期间断应用激素及免疫抑制剂且近3~4个月连续应用。 可能诊断：肺炎（双肺） 细菌性？ 病毒性？ 真菌性？、呼吸道感染、肺结核、肺癌、肺血栓栓塞症等 入院后诊断及治疗 入院诊断为：病毒性肺炎合并细菌性感染 治疗情况：给予更昔洛韦、头孢曲松钠抗病毒、抗菌治疗，后患者热退。 病程转归：患者咳嗽咳痰症状逐渐减少，再无发热，双肺细湿啰音逐渐减少直至消失。 病毒性肺炎 概念： 病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。 免疫功能正常或抑制的个体均可罹患。 大多发生于冬春季节，可暴发或散发流行。 密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。 需住院的社区获得性肺炎约8%为病毒性肺炎。 婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至导致死亡。 病因和发病机制 常见为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。 呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。病毒性肺炎为吸入性感染。 实验室和其他检查 血常规：白细胞正常、稍高或偏低。 痰涂片：白细胞以单核细胞居多。 痰培养：常无致病细菌生长。 胸部X线： 肺纹理增多，磨玻璃状阴影； 小片状浸润或广泛浸润、实变，病情 严重者显示双肺弥漫性结节性浸润； 大叶实变及胸腔积液者均不多见。 诊断 诊断依据：临床症状、X线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎→临床诊断 确诊有依赖于病原学检查： 病毒分离、血清学检查、病毒抗原检测。 呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体：提示病毒感染但并非一定来自肺部，需进一步收集下呼吸道分泌物或肺活检标本作培养分离病毒。 血清学检查：常用：特异性IgG抗体检测，如补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验---（但仅作回顾性诊断，并无早期诊断价值） 1、多发生在幼儿及年老体弱者。开始有上呼吸道症状，如发热、头疼、鼻噻、流涕、喷嚏、咳嗽、全身酸痛，流行期间发病有助于诊断。 2、发热、乏力、咳嗽、咳少量粘痰、呼吸频率快或呼吸困难，少数可在下肺部闻及小水泡音。 3、X线胸片多显示为间质性肺炎，亦见云雾状、小片状阴影。 4、血常规检查白细胞计数大多减少或正常，很少有升高。 5、痰细胞学检查于细胞内发现包涵体，痰病毒分离和血清学检查有助于诊断。 6、需排除细菌性肺炎和其他病原体引起的肺炎。 重症病例的诊断 易发展为重症病例的危险因素： 1.年龄 60岁； 2.合并严重基础疾病或特殊情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等； 3.发病后持续高热（T 39℃）3天及以上； 4.淋巴细胞计数持续降低； 5.CRP、LDH及CK持续增高； 6.胸部影像学提示肺炎。 出现以上任何一条，可能进展为重症病例，应以重视。 符合下列任一条即诊断为重症病例： 1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展 50%； 2.呼吸困难，呼吸频率 24次/分； 3.严重低氧血症，吸氧流量在3-5升/分条件下，患者SpO2 92%; 4.出现休克、ARDS或MODS。 鉴别诊断 细菌性肺炎：无流行病史，突然起病，通常有脓性、血性或铁锈色痰，有典型的