程远植难治性高血压新策略案例.ppt

* 难治性高血压治疗新策略 Chin J Hypertens,April 2013,Vol.21 No.4 武汉亚心七医院 程远植 螺内酯 X 难治性高血压：RAA双阻断 ARB 安体舒通-收缩压 安体舒通- 舒张压 合并糖尿病时需要beta阻滞剂 选对代谢影响小的 奈比洛尔（5mg qd）， 或卡维地洛12.5mg-25mg bid， 或比索洛尔5-20mg qd（20mg以内β-2 阻滞作用 甚微）。 顽固性高血压的治疗：各种传统联合不达标，联合用药 联合用药 能进一步降压 1安体舒通＋α阻滞剂 30/15mmHg 2 用α/β全阻滞剂 卡维地洛 3双利尿剂 20-25/10-12mmHg 安体舒通25-50mg ＋双克12.5mg或速尿 47/52 新的策略：新药 1，肾素抑制剂 2，内皮素受体A 拮抗剂 3，依普利酮Eplerenone 新的策略：高血压器械治疗 1，经皮导管肾交感神经消融 2，颈动脉压力感受器起搏治疗 3，持续气道正压呼吸 难治性高血压治疗进展 阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：75mg-300mg qd， 直接肾素抑制剂，已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。 能改善肾功。 肾素抑制剂 阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：75mg-300mg qd 阿里克伦结合到肾素S3结合口袋（此口袋是决定肾素活性的 关键部位），阻止血管紧张素原转变为血管紧张素。 肾素以蓝色带，肾素抑制剂与碳原子结合（绿色） 。 已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。 改善肾功。 内皮素受体A 拮抗剂: 达卢生坦 （darusentan) Lancet， 2009， 374, （9699）, 1423-1431 难治性高血压：随机双盲, 北美、南美欧洲，新西兰，澳大利亚117 个中心，入选 379 难治性高血压（治疗14周血压不达标）， 对照剂(n=132)， 达卢生坦50 mg (n=81), 100 mg (n=81), or 300 mg (n=85) 每日一次。 主要终点事件： 坐位收缩、压舒张压 ClinicalTrials.gov, number NC 平均临床收缩压、舒张压 下降 对照剂： 9/5 mm Hg (SD 14/8), 达卢生坦50 mg 17/10 mm Hg (15/9), 100 mg 18/10 mm Hg (16/9) 300 mg 18/11 mm Hg (18/10) (p0·0001 for all effects). 主要副作用: 液体潴溜相关，周围水肿 达卢生坦 对照 水肿 67 (27%) 19 (14%) 达卢生坦能进一步降低顽固性高血压的血压 。 依普利酮Eplerenone 英国高血压学会：把安体舒通列为4线降压药， 作用：拮抗盐皮质激素受体， 拮抗雄激素受体（性欲低下，乳房发育） 孕酮受体激动剂（男性乳房发育，女性月经不调） 乳房发育的发生率:剂量依赖性 安体舒通50mg /天，发生率6.9%； 150mg /天， 52% 高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。 新药：依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，贵，， 每片38元（25mg）/50元（50mg） NTS：孤束核，EPI：肾上腺素； 开发新方法的基础：如肾交感神经消融, 血管紧张素II疫苗，醛固酮合成酶抑制剂 肾NE释放增多，肾血管收缩, 肾素分泌, 排钠减少，导致高血压。 肾交感神经消融 颈动脉窦 压力感受器 起搏治疗 肾动脉交感神经消融 肾动脉交感神经消融治疗顽固性血压指征： 1）顽固性高血压，SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg， 2）没有怀孕 3）18岁以上 4）排除继发性高