对比剂肾病研究新前沿分析.pptVIP

对比剂肾病研究新前沿 CASE REPORT 女性，75岁 2-DM，CHF，高血压，CKD（eGFR 40ml/min 因急性心梗接受急诊PCI 术前口服N-乙酰半胱氨酸600mg，静脉给予生理盐水150ml/h 术后两天SCr↑4.8mg/dl，尿量↓1000ml/day；术后5天SCr↑5.6mg/dl 诊断：CIN CASE REPORT 处理：肾脏科会诊，血透 血透数天直至SCr恢复至基线水平 住院时间延长约8天，花费较其他患者增加近4倍 CIN概述 定义：排除其它原因的情况下，对比剂（CM）血管内给药后3天内出现的肾功能损害 SCr相对升高 25%或绝对升高 44umol（0.5mg/dl） CIN的流行病学 CIN是急性肾衰的第三位病因，10％急性肾功能病例是由CIN导致 几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损 Katholi RE,Taylor GJ,Mccamm WP et al Radiology 1995,195:17-22 大人群研究发现：使用对比剂后，发生肾功能衰竭的危险性平均为3％ （Rudnick MR,Bems JS,Cohen RM et al.Semin Nephrol 1997,17:15-26 Mccullough研究发现：1，826例心血管造影的患者中CIN发生率为14.5% Mccoullough PA,Wolyn R,Rooher LL et al Am J Med 1997,103:368-375 肾功能正常者发生率 1%，CIN的发生率与肾功能损害的程度密切相关 Rudmick MR,Goldfarb S,Wexler L et al, Kidney Int 1995,47:254-261 有研究显示在药物所致的急性肾功能衰竭中，对比剂仅次于氨基苷类抗生素而居第二位 （Am J Cardiol. 2002,90:1068-1071 CIN的危害 25％的患者遗留肾功能不全 延长住院时间 增加医疗费用 增加呼衰、败血症的危险 发生CIN的病死率比未发生者的病死率高4倍 CIN的危害 MACE 增加院内死亡率（发生CIN后患者死亡率与未发生CIN患者死亡率：31% vs 6% ） 增加致残率 加速发生ESRD（终末期肾病）风险 延长住院时间和增加住院频率 CIN时肾脏病变 不同对比剂的粘滞度 对比剂 粘滞度 mPa.S ，37℃ 碘帕醇 4.7 碘普罗胺 5.1 碘佛醇 5.5 碘比醇 6.0 碘海醇 6.0 碘喷托 6.5 碘克沙醇 11.4 单体与双体造影剂 影响： 渗透性 粘滞度 注射等渗对比剂后肾小管压力显著增加 对比剂肾病发生机理 高危患者 慢性肾脏病（CKD）患者 CIN高危患者 GFR 60mL/min/1.73㎡的慢性肾脏病患者 急性肾病患者（即使GFR 60mL/min/1.73㎡者） 高危患者 较严重的肾功能损害（ GFR 40mL或 30ml/min/1.73㎡） 合并糖尿病和CKD（ GFR 60mL/min/1.73㎡） GFR 60mL/min/1.73㎡，对比剂用量 140ml GFR 60mL/min/1.73㎡，接受PCIs GFR 60mL/min/1.73㎡合并心衰（NYHA Ⅲ或Ⅳ），或肺水肿病史，或二者兼有 其他危险因素 年龄 75岁 应用肾毒性药物 7天内重复接受对比剂 充血性心力衰竭（LVEF 40% 低蛋白血症（ 35g/L 贫血 对比剂用量 CIN危险评分 CIN Risk Score CIN Risk Score HD CIN Risk Score 1-Year Mortality 高危患者的识别 给予对比剂前留取患者血样本 测定SCr和计算eGFR或ClCr 以血肌酐评价肾功能的局限性 Serum Creatinine Is Not a Reliable Guide to Renal Function 注意 发生急性肾功能损害患者SCr水平可能正常 SCr升高发生于数天后 MDRD公式和C-G公式不适用于肾功能不稳定者 CIN的预防 CIN的预防 CIN风险评估及危险因素校正 水化 NAC的应用？ 应用肾毒性较小的对比剂和减少对比剂用量 CIN的预防 对于eGFR或ClCr 60mL/min的患者，应校正其患病危险因素： 应用对比剂的间隔应超过72小时 给予对比剂前后24小时内，停用肾毒性药物：氨基糖苷甙类、两性霉素B、环胞霉素A、他克莫司、顺铂、氨甲蝶呤、膦甲酸、磺胺类、阿昔洛维、NSAD、阿糖腺苷等） 未有充分证据支持停用ACEI或襻利尿剂 CIN的预防 水化/补液 唯一被普遍认同最有效的预防CIN的措施 通过抑制ADH 减少对比剂在肾脏存留时间和降低对比剂在小管内的浓度 C