断指再植标准病历模板分析.docVIP

住 院 记 录 姓名 某某 籍贯 黑龙江省 性别 男 单位 无 年龄 27岁 2015-11-13 09：00 已婚 病史采取日期 2015-11-13 09：00 民族 汉 病史记录日期 2015-11-13 09：00 职别 无 供史者： 本人（可靠） 主 诉 刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。 现病史 患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。门诊以“左手环指离断伤”收入院，入院以来精神好，未进饮食，大便未解，小便正常。 过去史 平素体健，无肝炎病史、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物及药物过敏史。预防接种随当地进行。 个人史 生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区、毒物及放射性物质接触史。 婚育史 已婚育。 父母均体健，否认家族性遗传、传染病史。 体 格 检 查 体温：36.8℃ 脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：120/90mmHg 一般情况：营养中等，自由体位，神清，语言流利，查体合作，步入病室。 皮肤及粘膜：皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹、水肿及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。 全身浅表淋巴结：无肿大。 头部：颅形正常，毛发丛生色黑。 眼：眼睑无水肿，结莫无充血，巩膜无黄染；瞳孔等大同圆，对光反射良好。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形，鼻旁窦无压痛，无异常分泌物。 口：口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。 胸部：胸廓无畸形。 肺：视诊：呼吸运动正常，肋间隙无增宽及变窄。 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感。 叩诊：肺叩清音，肺肝界位于双侧锁中线第Ⅵ肋间。 听诊：无干湿罗音，无胸膜磨擦音。 心：视诊:：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置无移位： 触诊：心尖搏动正常，无细震颤。 扣诊：心浊音界如图所示（cm） 双侧侧 肋间 左侧 1.5 Ⅱ 1.5 1.5 Ⅲ 1.5 Ⅳ 4.5 Ⅴ 6.5 注：左锁骨中线距前正中线5.5 cm 听诊：心率：80次/分，心率齐整，无病理性杂音。 周围血管征：无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动；无奇脉、脉搏短绌及交替脉。 腹部：视诊：平坦，无肠形、蠕动波。 触诊：肝脾未触及 叩诊：无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声。 脊柱四肢：脊柱正常，无下肢水肿及下肢静脉曲张，关节正常。 肛门及外生殖器：未见异常。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。　　　　　 检验及其它检查：辅助检查 X线片（当地医院）示：左手环指中节指骨以远缺失； 病 案 小 结 某某，男，27岁/分，无病理性杂音。无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动；无奇脉、脉搏短绌及交替脉。腹部：平坦，无肠形、蠕动波。肝脾未触及。检验及其它检查：见报告。 诊 断： 断： 首 次 病 程 记 录 2015-11-13 09：00 27岁，系 以“2015-11-13 09：00入院。 诊 断 诊断依据： 1、患者性，明确史。2。3、 诊疗计划：1、骨科护理常规 。2、手术治疗。 2015-11-13 2209：0 汇报病情，某某某主治医师查体阅X线片后指示：目前患者诊断明确，因患者及家属强烈要求手术治疗，完善相关检查，于今日急诊在臂丛麻醉下行左手环指断指再植术。遵嘱执行。 某某某 某某某主治医师查房记录 2015-11-13 17：30 20-25度，给予抗凝，抗痉挛治疗，遵嘱执行。 2015-11-14 08：30 ℃， 脉搏：次/分， 呼吸： 20次/分， 血压：122/76mmHg，心肺腹未见异常，，遵医嘱执行。 2015-11-15 08：30 某某某 2015-11-18 08：30 某某某 2015-11-21 08：30 某某某 2015-11-22 08：30 某某某 出 院 小 结 性别；男 年龄：27岁 籍贯：黑龙江省人 2015-11-13 出院日期：2015-11-22 住院天数：9天