恶性心律失常的处理马长生分析.pptVIP

恶性心律失常的处理 马长生 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 常见恶性心律失常的类型 持续性室速、室颤－－最常见 长QT综合征伴发的多形性室速 QT间期正常伴极短联律间期的多形性室速 特发性室颤 Brugada综合征 1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常 频率在230次/分以上的单形室速 心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 多形性室速，发作时伴有晕厥 特发性室扑或室颤 恶性心律失常的治疗对策 积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发 室速和室颤发作时的干预对策（1） 血流动力学不稳定——直流电复律 血流动力学稳定——首选静脉应用胺碘酮 室速和室颤发作时的干预对策（2） 恶性室性心律失常发作时的二线药物——普鲁卡因胺、溴苄胺（国内应用经验很少） 国内常用药物—利多卡因 （冲击量50～100mg，继以1～4mg/min静滴） 抗心动过速起搏（操作不当易致室颤） 注意纠正电解质（特别是低血钾、低血鎂）和代谢紊乱 恶性心律失常的一级预防 心脏性猝死的危险分层 --目前无“金标准” -- 通常联合使用Holter、LVEF、信号叠加心电图、心率变异性、压力反射敏感性、QT离散度及T波交替等指标综合判断 I类AAD不改善患者预后，对LVEF降低的MI患者还有潜在危险（CAST试验） 目前首选药物：β阻滞剂、胺碘酮 恶性心律失常的二级预防 主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者 ICD对心脏性猝死的预防效果已被公认 目前的趋势：ICD + AAD（胺碘酮最为常用） 胺碘酮和β阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（EMIAT试验、CAMIAT试验） 胺碘酮和其他AAD的对比： CASCADE试验 院外室颤幸存患者 总心脏生存率 长QT综合征（LQTS）及其治疗 定义：指具有心电图上QT间期延长，T波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室速（TdP）、晕厥和猝死的一组综合征 根据病因分类：获得性、遗传性 获得性LQTS:通常与心肌局部缺血、心动过缓、电解质异常和应用某些药物有关 遗传性LQTS: -- Romano-Ward综合征—最常见，无耳聋 -- Jervell-Lange-Nielsen（JLN）综合征—少见，伴耳聋 遗传性LQTS的诊断标准 LQTS短长周期诱发TdP LQTS的治疗策略 标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防90％以上的猝死） β阻滞剂 -- 心得安应用最为广泛 --β阻滞剂的用量：“最大耐受量（2～3mg/kg）有无必要”？判断β阻滞剂最佳用量的客观标准？ 左侧心脏去交感神经支配术（LCSD） --用于接受了充分剂量的β阻滞剂但仍有晕厥发生或不能耐受β阻滞剂的患者 起搏治疗 --主要用于部分患者中过多的心动过缓，作为β阻滞剂治疗的辅助手段 ICD --在接受充分剂量的β阻滞剂和LCSD治疗后仍有晕厥发作 --在β阻滞剂治疗期间有心脏骤停（需要复苏）发生，或记录到首次心脏事件是心脏骤停 伴极短联律间期的多形性室速的处理 通常无明确诱发因素，反复发作多形性室速或TdP 常由短联律间期（ 300ms）的室早触发 基础心律中T波、U波形态及QT间期均正常 通常电刺激不能诱发室速 多数无器质性心脏病证据 静注异搏定多能终止发作，且口服预防发作有效 其他药物：可试用静脉胺碘酮或与利多卡因联合 病情稳定后宜置入ICD Brugada综合征的处理 特异性右胸导联（V1-3）ST段抬高，伴或不伴RBBB 部分有家族史患者的基础心电图可以正常，但在静脉注射Ajmaline、氟卡尼或普鲁卡因胺后出现特征性心电图改变 心脏结构正常 致命性快速室性心律失常反复发作倾向 Brugada综合征的处理 目前尚未发现AAD能够有效预防Brugada综合征室颤事件的发生 置入ICD是目前预防猝死的惟一有效措施 --存在可诱导的室速/室颤，考虑置入ICD --有恶性心律失常家族史的无症状患者，无论电生理检查结果如何亦应考虑置入 特发性室颤的处理 通常以心脏骤停为首发表现，猝死率高 基础心电图无异常 发作常缺乏明显诱因 起始为室早伴极短联律间期的多形性室速，并很快蜕变成室颤 AAD效果差 ICD是目前最佳对策 最近（ESC 2001）Haissagueree等报道通过经导管消融的方法可治愈这一类型的室颤 ICD在恶性心律失常中的应用 在电生理室进行ICD的除颤检测 ICD 抗心动过速起搏终止室速 ICD对心脏骤停存活患者死亡率的影响 ICD与AAD的对比：AVID试验 多中心自动除颤器植入试验-MADIT 患者入选标准：透壁性心梗后3星期以上；有证