科室感染管理考核标准.docVIP

医院感染管理与持续改进 一、医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。1.有感染管理 2.科室感染管理小组每月定期召开一次工作会议，有会议记录。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 .无重大医院感染责任事件。 无不得分。2.未会议扣 分。3.科室无质量控制人员不得分。4.无制度和职责不得分。5.未按规定执行不得分。6.随机抽查回答不熟练不得分。7.未执行扣 分 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 .全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 .对职能部门指导，保障医院感染管理工作落实。 .科对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 .持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 .随机抽查,回答不熟练扣 分.随机抽查,回答不熟练扣 分.无扣 分.无改进措施扣 分.有不得分 开展医院感染防控知识的培训与教育。 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。。 2.3.相关人员。 4.对临床医务人员和检验科人员进行多重耐药菌感染措施的培训，有培训笔记。 5.。 6.对 18 无培训笔记不得分 无培训笔记不得分 无培训笔记不得分 无培训笔记不得分 无培训笔记不得分 无培训笔记不得分 无培训笔记不得分 三、按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。 .室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 .有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 .各科室的数据来源、数据真实性和可靠性，对存在的问题进行整改。 不得分2.无不得分，.无分析不得分，无改进措施扣 分.无整改措施扣 分 （二）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）1.针对、管理与监测落实2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。 3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。