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见证取样送检委托书 工程名称：晟通·梅溪湖国际总部中心（一期）1#、2#、3#、5#、12#栋及地下室建安工程 年 月 日 产品名称：阀门 试验项目：常规 规格型号 ZSDF-D-100 ZSXF-D-50 ZSXF-D-150 出厂批 炉、编 号 进场批量 顿、个、件 有无出厂质量证明书 有 出厂质量等级 合格 出厂日期 生产厂名 泉州市沪航阀门制造有限公司 供应商名 样品编号 代表部位 层次、轴线 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：湖南省消防工程公司 电话： 检测单位： 电话： 取样说明： 监理（建设）项目部 章 年 月 日 注：1、本委托书一式三份，监理 建设 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 见证取样送检委托书 工程名称：中环大厦 年 月 日 产品名称：聚氯乙烯绝缘电线 试验项目：常规 规格型号 60227IEC01（BV）1.5mm2 出厂批 炉、编 号 进场批量 顿、个、件 有无出厂质量证明书 有 出厂质量等级 合格 出厂日期 生产厂名 供应商名 湖南通宝电缆有限公司 样品编号 代表部位 层次、轴线 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：湖南高城消防实业有限公司 电话： 检测单位： 电话： 取样说明： 监理（建设）项目部 章 年 月 日 注：1、本委托书一式三份，监理 建设 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 附录一 见证取样、封样、送检方法要求 一、取样要求： 1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批 炉、编 号、批量，落实生产厂、供应商 方 所供物、证是否相符，否则不可取样； 2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性； 取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线或构 件名称编号，在“见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。 二、封样方法： 清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明 胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一印制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。 湘质监统编 施2002—31 湘质监统编 施2002—31 封样单位，属条状物，凡直径大于等于16mm或截面展开长接近50mm及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达50mm×50mm及其以上的试件一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封袋 桶 口，袋、桶自定不统一，一袋 桶 一封；条、块、袋、桶过多时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试样损坏或易于失真。 #见证 见证： 公 章 取样： 月 日 50mm 三、送样措施： 1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样， 并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底的做法； 2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护； 3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。 湖南省建设工程质量安全监督管理总站