临床科室医院感染预防控制检查（评价、考评）标准.docVIP

临床科室医院感染预防控制检查标准(2012年版) 项 目 标准内容 评分细则 组织管理 制度落实 1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生（主治或主治医生以上）、监控护士（护师或护师以上）；每个病区必须有1名监控医生和监控护士；小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科。 小组成员不符合要求扣5分 2、科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。 反馈问题未整改扣10分 未进行讨论、分析及改进扣5分 3、医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。 不能准确回答，1人次扣2分 4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资料等。 资料缺1项扣2分 教育 培训 1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。 科室未派人参加培训扣当月科室院感质控分 人员未到1人次扣5分、迟到10-30分钟扣2分、 迟到30分钟以上和早退者按未到处理 2、听课人员须签到，禁止多签和代签。 多签或代签 1人次扣5分 3、新职工岗前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。 未参加培训扣5分 4、科室组织培训每季度一次。 科室培训缺1次扣2分，学习记录不真实扣2分 医院感染监测 1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科。 迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分。 2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。 未报告1例扣3分 3、医院感染病例确诊3天内填报，网上填报、项目齐全；接到漏报病例反馈表后，3天内补报。 漏报1份扣 10分 错报1份扣1分 4、标本送检： （1）医院感染病例（上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。 （2）留置导尿管≥1周应送尿培养。 （3）连续有创机械通气≥3天应送痰培养。 （4）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端做微生物培养。 未送检1例扣2分 5、环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测菌落数符合标准。 卫生学监测不符合标准1项扣5分 临床科室医院感染预防控制检查标准 项 目 标准内容 评分细则 医务人员手卫生 科室洗手设施齐全，包括非手触式水龙头、洗手液（皂）、速干手消毒剂、干手用品 手卫生设施不符合要求扣3分 2、洗手液首选一次性瓶装产品，使用桶装产品其容器应清洁、消毒，每周1次；选用肥皂应保持清洁干燥。 洗手液（皂）、容器不符合要求扣3分 3、洗手方法正确，按“洗手操作标准图示”执行。 洗手方法不正确1人次扣 3分 4、外科洗手按《外科洗手、手消毒步骤》进行 不符合要求1人次扣5分 5、在诊疗护理活动中，严格执行我院《医务人员手卫生管理制度》。 未按要求执行手卫生1人次扣 5分 诊疗护理操作 1、服装整齐、戴口罩、帽子，头发、口鼻不能外露。 不符合要求1项扣5分 2、严格执行无菌技术操作规程，诊疗护理操作时，遵循“由洁到污”的原则。 不符合要求扣2分 3、无菌操作时铺无菌盘，并标明铺盘时间。 未注明铺盘时间扣 5分 4、无菌物品一人一用一灭菌。消毒物品一人一用一消毒。注射一人一针一管；采血一人一针一带。 不符合要求1项扣5分 5、换药按无菌操作执行。换下的脏敷料不能直接放置在病床、床头柜或地上。 不符合要求1项扣5分 6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。治疗用物应洁污分置。 不符合要求1项扣5分 医疗用品清洁消毒 1、听诊器、血压计袖带、手电筒、病历牌、输液网套、平车、轮椅，各类监护仪器等保持清洁，被病人血液、体液污染时先清洗后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min或用75%乙醇擦拭消毒。 不符合要求1项扣2分 2、体温计:腋表使用后用含有效氯250mg/L消毒液浸泡30min，肛表和口表使用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min，清水冲净，擦干备用。 不符合要求扣2分 3、压脉带使用后用含有效氯250mg/L消毒液浸泡30min，清水冲净，晾干备用。 不符合要求扣2分 4、吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。 5、重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中，由消毒供应中心处理。 未清除污物扣 2分 临床科室医院感染预防控制检查标准 项 目 标准内容 评分细则 治疗室、换药室、 处置室管理 1、室内布局合理，洁、污分区明确，环境清洁，物品放置有序。 不符合要求扣3分 2