便秘诊治之我见.docVIP

便秘诊治之我见 丁　克1, 尹淑慧2, 窦学俊2 (11山东中医药大学附属医院, 山东济南250011; 21山东中医药大学硕士研究生, 山东济南250014) 　　[摘要] 从便秘的概念、诊断、治疗阐述了中西医对其的不同认识及各自的特长。同时结合多年的临床经验, 指出了目前便秘治疗上普遍存在的问题并提出了自己的一些见解。 　　[关键词] 便秘; 诊治; 理论探讨 [中图分类号] R256135　　　[文献标识码] A 　　　[文章编号] (2002) 0220067203 　　便秘的发病率较高, 据报道, 在美国以便秘为主诉就诊的患者就已超过250 万, 还有很多人服用轻泻剂, 新近的一项调查显示, 各类便秘的发病率已达1417% [ 1 ]。国内因采用方法不一, 流行病学调查结果相差较大, 1999 年西安、2000 年广州慢性功能性便秘的人群发病率分别为9118% [ 2 ]和3% [ 3 ]。如此高的发病率已引起了临床医生的广泛重视。中医学治疗便秘有悠久的历史, 笔者从临床实践及有关报道来看, 中医治疗便秘的有些观点有待更新, 现就以下问题予以探讨。 1　概念 中医学认为, 便秘是指大便秘结不通, 排便时间延长, 或虽有便意而排出困难。强调由于传导功能失常, 粪便在肠内停留时间过久, 水分被吸收, 而致粪质干燥坚硬排出困难。现代医学所谓便秘不单指大便干燥, 而是指排便过程中不顺利的状态, 或排便时伴有特殊的症状。1999 年5 月修订的《便秘诊治暂行标准》认为便秘包括三组症候群: ①排便次数减少; ②排便困难症候群, 如: 摒便、直肠胀感、排便不完全感、便后下坠感以及由此所致的排便时间延长 等; ③大便性状改变, 如变硬、变细、量少等[ 4 ]。 从以上中西医对便秘的认识来看, 都强调了便秘不是一个单独的病, 而是多种原因引起的一个症状, 而这个症状的含义是较为广泛的。中医偏重于粪便性状上的干硬, 西医侧重于排便过程中患者的表现, 但和国际标准相比, 都尚缺乏客观化的指标。我们认为, 在便秘的病程或病情上还要予以重视。偶然发生的一二次便秘同时没有并发症状, 在诊治上没有很大意义; 患者便秘持续1 周以上, 继而出现了伴发症状, 如腹胀、腹痛、下坠、烦躁等, 或者便秘经常复发, 每月或每年一个特定季节持续发作, 都具有临床治疗价值。也有国外学者认为, 慢性便秘病史至少2 年或从幼年时就发病。鉴于便秘具有如此复杂的含义, 临床上要非常重视以下几点: ①患者的主诉;②伴发症状; ③每周排便次数; ④每日排便时间(晨起、早餐后、其他时间) , 每次排便用时多少分钟, 每日排便次数, 大便的量及性状; ⑤排便的姿式(蹲位、半蹲位、马桶) ; ⑥排便时手法帮助的途径, 如是从肛门抠便还是从阴道内顶压直肠; ⑦应用泻剂的种类、 持续用药的时间和用量情况。 2　分型与诊断方法 中医学对便秘的分型尚不统一, 从文献报道来看有许多种, 按中医院校统编教材(六版) 便秘分二型: 实秘(脾胃积热、阴寒积滞、气机郁滞) ; 虚秘(气 虚、血虚、阳虚、阴虚)。诊断方法上重视望、闻、问、切, 四诊合参, 要求详辨排便周期、粪质、舌质、舌苔、脉象及伴随症状, 从而做出准确的辨证分型。西医对便秘的分类方法较多, 首要的是根据病因分为继发性便秘和原发性便秘。继发性便秘是指药物性、内分泌及代谢异常、外伤、先天性疾患等所致的便秘。原发性便秘又称特发性便秘、习惯性便秘或功能性便秘。原发性便秘病因不明, 临床上主要分为三型: ①结肠型, 又称结肠慢传输性便秘, 多是由于结肠平滑肌弛缓, 动力减弱或少数为持续痉挛而致; ②直肠型, 又称功能性出口梗阻性便秘, 这是由于直肠肛管及盆底肌发生功能异常所致, 包括以下病种: 直肠前 突、直肠黏膜内套叠、耻骨直肠肌综合征、肛门内括约肌失弛缓症、子宫直肠陷窝滑动性疝、会阴下降、骶直分离等病证; ③肠易激综合征(便秘型) , 是由于结肠动力紊乱而致; ④混合型, 具有上述两种以上原因所致的便秘。 近10 年来, 西医对于便秘的诊断方法有了许多重要进展。①排粪造影检查, 是诊断功能性出口梗阻性便秘的最重要检查, 国外始于1984 年, 国内1985年在上海长海医院首先开展, 1990 年后在国内广泛开展。此项检查是行钡灌肠后, 患者坐在可透X 线的特制马桶上在模拟排便过程中行X 线检查, 而传统的钡灌肠造影检查只是静态地观察结直肠的器质性病变。排粪造影检查不仅包括了传统的钡灌肠造影检查, 而且直观动态地观察到了结直肠的功能异常, 因此, 放射学科认为排粪造影在不久的将来要完全替代钡灌肠造影检查。②结肠传输试验检查, 是诊断结肠慢传输性便秘的方法。国外于1969 年最早报