ProgettoInformatizzatosullaPancreatiteCronica.ppt

非静脉曲张上消化道出血诊疗进展 四川大学华西医院消化内科 杨 丽 上消化道出血 upper gastrointestinal bleeding,UGIB 发病率 急性UGIB是消化科医师处理的最常见的急症 发病率：50～150／10万人群（英国） 102人／10万人群（美国） 36～132 ／10万人群（中国） 发病年龄高峰：30～90岁 男性∶女性＝2∶1 死亡率：4.7% 上消化道出血病因（ 80%的病人可找到出血的病因） 消化性溃疡 DU,GU 食道静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 胃恶性肿瘤（胃癌） 其他 贲门粘膜撕裂伤 胃食道返流病 食道癌 血管畸形如 Dieulafoy病 胆道出血 全身性疾病所致 Causes of acute upper gastrointestinal haemorrhage Diagnosis Approx （%） Peptic ulcer 35–50 Gastroduodenal erosions 8–15 Oesophagitis 5–15 Varices 5–10 Mallory Weiss tear 15 Upper gastrointestinal malignancy 1 Vascular malformations 5 Rare 5 上消化道出血分类 按其病因可分为： 静脉曲张性上消化道出血（VGB） 非静脉曲张性上消化道出血（UGB） 临床表现 黒便，呕血 失血的表现 原发疾病的表现 诊断步骤 出血部位 出血量 出血病因 出血是否停止 有无再出血的危险 有无手术指征 上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师－胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 应住院治疗 重症患者→监护室 收治医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液 内镜检查－专家共识意见 准确诊断出血原因－有助于治疗 治疗性内镜检查－改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗 内镜检查 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗 出血严重程度的评估 　Rocket危险因素评估 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 ＜40岁罕见死亡 ＞90岁死亡危险增加30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－P＞100次／min，收缩压＜90mmHg 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 溃疡病出血的危险因素 年龄 60岁 收缩压 90mmHg Hb Icm 胃溃疡 十二指肠溃疡 治疗原则 依出血严重程度、病因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者－普通病房治疗，短期住院 伴有多种疾病、重度出血者－应在监护室治疗 大出血紧急处理 建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压 识别伴发疾病并予以适当治疗 血液常规检查 评估出血的严重程度 轻、中度出血处理 脉搏、BP－正常 Hb＞100g/L 患者无伴发疾病 年龄＜60岁 入住普通病房 检测：BP、P、尿量1次／h 考虑：内镜检查 Hp根除，抑酸剂应用，NSAIDs应用建议 重度出血处理 年龄＞60岁 P＞100次／min 收缩压＜90mmHg Hb＜100g/L 多伴有全身疾病 复苏后即可住院（监护室） 生命体征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量／h，据中心静脉压补充液体 血液检查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、肾或、血型、交叉、配血、PT 判断有无肝病 血液动力学稳定后→内镜检查 低血容量休克的处理 肘窝2个粗静脉留置导管 无肝病者，快速输注生理盐水→P↓、BP及中心静脉压↑，尿量正常 输血指征 有大量呕血病史及休克 Hb＜100g/L 症状、体征和液体补充 药物治疗 理论基础 酸性环境下血凝块稳定性下降 血小板聚集最佳pH值＞6.0 pH＜6.0血凝块发生溶解 对制酸剂的要求 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 抑酸药物应用 PPI，H2RA 抑制胃酸分泌药物的作用机理 胃内 pH 对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 pH与人胃蛋白酶活性 pH 1~ 4之间有两 个最适pH,可