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经导管去肾交感神经术改善心肌重构的研究进展 　　[关键词]去肾交感神经术；血管紧张素；心肌重构 　　中图分类号：R5422文献标识码：A文章编号：1009_816X（2016）02_0136_04 　　doi：103969/jissn1009_816肌重构（Myocardial remodeling）主要是指心脏在机械负荷增高、神经体液介导及细胞因子触发所引起的病理改变，是心肌对心功能不全的适应性改变。心肌重构在早期起代偿作用，但在晚期可令心功能进一步恶化。它是各种心血管疾病（高血压、甲状腺功能亢进、心肌梗死等）的并发症，也是心力衰竭和猝死的独立危险因素。交感-肾上腺素能系统（SAS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活参与了心肌重构的发生发展，并被公认扮演着重要角色。目前治疗心肌重构药物中，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂等在预防、延缓、逆转心肌重构中展现了可圈可点的疗效，但总体治疗效果尚不尽如人意。近年来一种新的手术在临床及基础研究中被初步证明能够有效的改善心肌重构-经导管去肾交感神经术（RDN），也许在不久的将来它会是临床改善心肌重构的新选择。 　　1肾交感神经生理功能 　　肾脏的神经调节通过肾交感发挥作用。肾交感神经兴奋时，一方面，使末梢释放去甲肾上腺素（NE）；另一方面，可激活RAAS，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮、抗利尿激素等神经体液因子合成、释放增加，从而导致一系列生理病理改变。肾交感神经的兴奋也可上行激活交感中枢，使全身交感神经兴奋性增强。总之，肾脏是交感神经激活的靶器官和重要感受器，也是交感神经系统活性的重要调节器官，肾交感神经激活或抑制影响RAAS的活性。 　　2SAS、RAAS与心肌重构 　　心肌重构是各种心血管疾病发生发展过程中共同的病理变化，开始是代偿性的心肌肥厚，而在病理因素持续存在的情况下，心肌出现病理性的肥厚、伴有免疫炎症反应、心肌细胞骨架降解、心肌纤维化及心肌细胞凋亡，最终导致心脏功能恶化甚至丧失。而交感神经活性增强、RAAS的激活可通过改变血流动力学和神经体液分泌促使心肌重构的发生发展。 　　21血流动力学因素及相关机制：交感神经活性增强，儿茶酚胺分泌增加，使心肌收缩力增强，心率加快，心脏做功增加，心肌处于缺氧状态；NE通过收缩肾血管减少肾血流量、降低肾小球滤过率，导致心脏后负荷增加；AngⅡ可通过收缩外周血管、直接刺激近端小管对氯化钠（NaCL）的重吸收等途径令血压升高；醛固酮和抗利尿激素的合成分泌，导致水钠潴留，全身总液体量增多，心脏前负荷增加。交感神经活性增强及RAAS活化导致血流动力学改变，细胞内发生心肌肥厚增长的激酶级联事件，如细胞内钙离子浓度升高，作为第二信使的钙离子可通过活化钙/钙调素依赖性蛋白激酶/钙调神经磷酸酶（Ca2+/CaMK/CaN）介导的信号转导途径，诱导心肌重构；另外可激活丝裂原活化蛋白激酶（MAPK），介导与心肌肥厚相关基因的转录，促使心肌重构。 　　22神经体液因素及相关机制：NE对心肌细胞具有直接的毒性作用；AngⅡ作为局部生长因子，可刺激心肌细胞肥大，上调心肌细胞蛋白质合成和RNA表达；可促使心肌成纤维细胞分泌合成细胞外基质成分；可介导炎症因子白细胞介素6（IL6）上调，促进心肌纤维化；可抑制胶原降解的关键酶-基质金属蛋白酶（MMPs），增加MMPs组织抑制因子（TIMP）的表达，减少胶原的降解；可增加转化生长因子β（TGF_β）及结蹄组织生长因子分泌表达，从而促使胶原分泌增加；可抑制NO的合成，而NO被认为是一种抑制心肌纤维化的有效因子；醛固酮可通过引发继发性低钾而使心肌细胞坏死，继而出现修复性纤维化；可直接刺激成纤维细胞分泌胶原，促进心肌重构；可激活氧化应激，从而导致心肌的一系列病理生理改变。 　　3RDN对改善心肌重构及其机制的研究 　　RDN透过肾动脉的内、中膜选择性破坏外膜肾交感神经纤维，达到降低肾交感神经活性目的。而降低肾交感神经活性可降低全身交感神经和RAAS活性，最终可能获得治疗心肌重构的作用。大量初步研究也已证明RDN术可降低肾素、血管紧张素、醛固酮水平，对RAAS有明显抑制作用；RDN可降低NE溢出率[11～13]；可降低心钠肽、脑钠肽、肾胺酶及其它神经体液分泌水平。在最近国外的一项研究中，11例排除嗜铬细胞瘤的顽固性高血压患者，RDN术前及术后9个月的心脏交感神经活性对比中发现，术后9个月患者的心脏交感神经活性比术前降低67%，证明RDN可显著降低心脏交感神经活性，并独立于降压效果之外。心肌重构主要的病理特征包括三个方面：病理性心肌肥厚；心肌细胞外基质过度纤维化；心肌细胞凋亡。 　　31RDN与