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救助困难职工申请表 时间： 类型：现场救助、入户、领导批件 编号： 困难职工 姓名 性别 年龄 身份证号码 代访问者姓名 性别 年龄 身份证号码 工作单位 家庭住址 职企关系 1、下岗（进中心、离岗挂编、停薪留职、病休、待岗） 2、内退 3、退休（病退、退职） 4、失业 5、无业 6、在岗 证明情况 2、单位开据收入证明（ 元／月） 3、进中心（生活费）（ 元／月） 4、退休金（ 元／月） 5、就失业证（失业救济金 元／月） 6、街道开据收入证明（ 元／月）临时打工收入（ 元／月） 7、（是、否）有未享受医保的证明 8、（是、否）医保卡 9、医院诊断证明（ 病） 10、积压医药费总额（ 元） 11、残疾证（残疾病种： ） 12、其他（ ） 配偶姓名 性 别 年 龄 身份证号 码 工作单位 所属系统 职企关系 1、下岗（进中心、离岗挂编、停薪留职、病休、待岗） 2、内退 3、退休（病退、退职） 4、失业 5、无业 6、在岗 证 明 情 况 1、单位开据收入证明（ 元／月） 2、进中心（生活费）（ 元／月） 3、退休金（ 元／月） 4、（是、否）享受失业救济金（ 元／月） 5、街道开据收入证明（ 元／月）临时打工收入（ 元／月） 6、医院诊断证明（ 病）