医学课件--急诊危重病情判断.ppt

血液病危象　　危重指征 １.HB?30g/L，易引起急性左心衰竭； ２.WBC1.0×109/L，易发生败血症; WBC100.0×109/L，如见于急性白血病，易发生颅内出血； ３.PLT10.0×109/L,易发生严重出血，特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血； ４.皮肤出血倾向，应熟悉 ⑴ 出血点（2mm） ⑵ 紫癜 （2-5mm） ⑶ 瘀斑 （5mm） 前两者表示血管与血小板疾患， 后者是凝血机制障碍，先天性:血友病 ，后天性多为肝病或DIC。 如发热伴瘀斑多为DIC，病情危重，应考虑败血症，特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金葡萄败血症，但前者发病急骤，发热后立即出现，而后者往往发热后几天出现，不应误诊为药物过敏或血小板减少症。 腹胀　　危重指征 腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地说有“气胀”和“水胀”。前者是胃肠功能衰竭，，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和处理；后者是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，?宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜炎）等。坏死性胰腺炎可两者并存。腹胀可以是急诊第一主诉，亦可在抢救过程中发生，应注意观察。 序贯性脏器功能衰竭　危重指征 临床上常见高龄（80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。 临床医师一定要熟悉老年病人的特点，对这些病人作出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿性罗音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。 急危重病人的特点 危急病人处于急发、进展阶段? 发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露，病情处于初发阶段。发病时间愈短、病情进展的可能性愈大，所以愈要严密观察。 如脑梗死病人，出现说话不利后立即来急诊，2小时后肢体出现偏瘫,意识障碍，再15小时后呼之不应、双侧瞳孔不等大。脑血管病类似情况枚不胜数 许多急腹症，均有演变过程： 　⑴急性胰腺炎发病6小时后，才有尿淀粉酶升高， ⑵胃穿孔6～7小时后，才出现隔下游离气体， ⑶心肌梗塞4 ～ 6小时后才出现心肌酶增高。 所以病情的进展性是急诊病人的特点。 疾病表现的多样性或临床表现不典型 ?任何一种疾病都存在许多不典型表现 教课书所描写的典型表现只是其中一部分；如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。 措施：熟悉不典型临床表现，熟透疾病本质，多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为典型表现。 病人与家属的心理状态变化 发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，他们求治、求愈心切。 医务人员在处理急重症病人时,应充分理解病人与家属的心情，在积极抢救的同时，应及时交代与解释病情。 处理急危重病人的特点 掌握生命体征　始终放在首位 　 ?　病史和体征是诊断的主要基石 收集病史和体征时，存在医师与病人两方面的问题，医师方面是病人多、任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大体概念；病人方面是起病急，情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述病史，对意识不清的病人，每个家属叙述亦不尽相同，所以必须反复询问、反复查看，特别对诊断不清的病人。 　　应用自重到轻的诊断思路 在分析急诊病人病情时，应以按照自重到轻的思路，亦就是先排除致命性疾病。 1.腹痛，先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，坏死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等,肠系膜动脉栓塞,AMI 2.胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。 以免把致命疾病漏诊。 善于和相关科室联系? 一般病人，可以送申请单，看报告单即可；但危重疑难病人不能如此，必须亲自和相关科室讨论。对所有的辅助检查一定要结合病人病情考虑，不要只看报告单，不要认为报告单100%正确，事实上不少失误是因此而导致的。 对其他临床科室应相互尊重。 加强心理素质的培养 应付急危重病人，医护人员除有高超的技术和良好的服务态度外，应有良好的心理素质，因为这些病人病情变化快，人员复杂，要接触社会各阶层人员，其文化、思想、道德、宗教水平不一，应有阿庆嫂的应变能力，这种素质应在