高血压急症合理用药课稿.ppt

内容提要 基本概念和认识转化 常见静脉用降压药物浏览 不同疾病状态的治疗选择 JNC VII 对高血压急症的重新定义和对高血压急症的新认识 高血压危象（Hypertensive crises） 高血压急症（Hypertensive emergency） 高血压亚急症（Hypertensive urgency） 高血压急症定义更加简明化 高血压急症定义更加简明化 高血压急症定义更加简明化 高血压亚急症定义 “三率低”是急症发病的关键 高血压急症降压目标 理解自动调节阈，正确把握高血压急症的降压幅度 慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调 脑血流自动调节阈 下限 上限 正常人 MBP 60 mmHg 120 mmHg 慢性高血压患者的 MBP 100-120mmHg 150-160mmHg 灌注 低于下限---低灌注 高于上限---高灌注 降压的紧急度 高血压急症的治疗原则 高血压急症的最佳治疗是既能使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害；又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足。 JNC VII , 脑卒中等国内外指南及近期review 文献对高血压急症药物选择的指导意见 指南推荐的静脉降压药 硝普钠 乌拉地尔 Fenoldopam 硝酸甘油 依那普利 Hydralazine 尼卡地平 拉贝洛尔 艾斯洛尔 Propranolol 酚妥拉明 可乐定 乌拉地尔肾上腺素能受体拮抗剂 作用机制： 选择性阻滞外周血管α1受体和兴奋中枢5-HT1A受体，同时扩张阻力 血管和降低反射性交感活性，即扩张血管同时周围交感张力下降 优势： 1. 中枢和外周双重作用机制，降压同时不增加心率 2. 起效迅速 3-5 min ，可静脉滴注及静推 3. 降压同时不影响颅内压，不影响肾血流，改善心功能 4. 没有严重不良反应。偶见头晕、恶心 应用范围：大多数高血压。可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人 各种类型高血压急症的推荐药物选择 高血压急症并发症的发生频率 脑梗塞 24.5%; 脑病 16.3%; 急性心衰/肺水肿 36.8%; 心梗/心绞痛 12%; 颅内或蛛网膜下腔出血 4.5%; 子痫 4.5% 主动脉夹层 2%; 常见高血压急症合并的临床状况 脑血管事件：脑梗塞，脑病，脑出血 心血管：急性心衰/肺水肿，心梗和心绞痛 肾脏：急性肾功衰竭 高血压急症合并脑血管事件时降压药物的选择 高血压急症合并脑血管事件降压目标 脑灌注 颅内压 脑灌注受脑灌注压影响 应维持脑血流灌注相对稳定 脑灌注压 动脉压 - 颅内压 ICP MAP 80mmHg 20-25 mmHg 脑卒中时颅内压升高 正常情况： 脑循环通过脑血管自我调节机制进行控制， 以维持脑灌注压的相对恒定 脑卒中： 1. 脑血流的自动调节机制受到损伤，脑血流量 直接受脑灌注压的影响，血压改变则脑血流量 （CBF）发生相应的变化 2.血压升高，脑血流增加 一些常用降压药可升高颅内压 乌拉地尔与硝苯地平对颅内压力的影响 尼卡地平不增加脑梗死患者梗死区域血流 16名脑梗患者随机对照研究中，尼卡地平治疗后梗死区域的血流没有增加，甚至有所下降，而对照组卡托普利和 a-受体拮抗剂可乐定（clonidine 的治疗使梗死区域的血流 明显增加 高血压急症合并脑血管事件降压药物选择 高血压急症合并心血管系统损害时降压药物选择 高血压急症合并心血管系统损害时降压目标 急性心血管病静脉降压药选择原则 ■ 不增加心肌耗氧量 ■ 抑制交感和RAS系统 亚宁定减少心肌耗氧量 乌拉地尔不增加心率，降低肺动脉压 乌拉地尔增加心输出量（CO 良好的血流动力学效应 硝酸甘油心衰中应用可能出现的不良影响 扩张冠状动脉 不增加心肌耗氧量 硝酸甘油适合用于心绞痛心梗患者的降压治疗 Nitroglycerin is an antianginal and antihypertensive agent that, by directly interacting with nitrate receptors on vascular smooth muscle, dilates peripheral capacitance and resistance vessels. By diminishing preload, nitroglycerin decreases left ventricular diastolic volume and pressure and myocardial wall tension, th