新员工转正申请书-华测艾普.docVIP

遗传病基因检测申请单 送检医院/机构： 科室： 门诊号/住院号： 临床诊断： 遗传病检测病人信息 姓名 性别 年龄 民族 临床症状 条形码 先症者 贴条形码处 之父 贴条形码处 之母 贴条形码处 亲 属 贴条形码处 贴条形码处 贴条形码处 系谱分析：请画家系图 先症者其他检测结果（请附上检测报告单）： 检测类型 先证者诊断 携带者筛查 产前诊断 症状前诊断 遗传病检测 遗传性/家族性乳腺癌基因检测 BRCA1/BRCA2 脊髓性肌肉萎缩症基因筛检 地中海贫血基因筛检 X染色体脆折症基因检测 罕见疾病基因检测 新生儿呼吸中止症基因检测 新生儿听损基因检测 如需送检其他基因检测项目，请在此处填写： 患者签字 本人已经详细阅读了《基因检测知情同意书》，权衡了进行基因检测的利弊，对于检测的漏检风险已经通过医生的讲解完全理解，申请上海华测艾普医学检验所为本人提供基因检测服务。 本人或监护人签字： 电话： 家属签字 本人已经详细阅读了《基因检测知情同意书》，权衡了进行基因检测的利弊，对于检测的漏检风险已经通过医生的讲解完全理解，申请上海华测艾普医学检验所为本人提供基因检测服务。 本人或监护人签字： 电话： 送检医生： 联系电话： 基因检测知情同意书 医生签字 本人作为医生，已经向患者提供了必要的解释： 该疾病的可能的致病基因及遗传方式； 基因检测的结果并不一定能指