1例分娩前会阴Ⅱ度裂伤行侧卧位接产的体会.docVIP

1例分娩前会阴Ⅱ度裂伤行侧卧位接产的体会 　　摘要： 提倡自然分娩，减少会阴侧切率，提高产妇产后的舒适感，实现无创接产是产科近年来提出的目标.现总结一例在经阴道分娩前会阴已发生Ⅱ度裂伤的患者行侧卧位分娩对减少会阴损伤的意义. 　　关键词： 无创接产；会阴Ⅱ度裂伤；侧卧位分娩 　　Key words：Noninvasive delivery；The perineum second degree laceration；Lateral position of delivery 　　会阴裂伤按程度分为Ⅲ度。Ⅰ度会阴裂伤是指会阴部皮肤粘膜裂伤，包括阴唇、前庭粘膜破裂。Ⅱ度会阴裂伤是指会阴皮肤、粘膜、肌肉裂伤，但肛门括约肌是完整的。Ⅲ度会阴裂伤是指累及肛门括约肌甚至直肠壁的损伤，如果愈合不良会导致盆底功能失常。会阴严重裂伤（Ⅲ裂伤）通常发生在胎头着冠后，往往由于胎儿胎头大径及双肩径过快地冲出未经充分扩张的产道，造成复杂撕裂伤。未做会阴切开的初产妇，常于分娩后发生不同程度的会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤，即我们通常所说的浅层裂伤，损伤组织少，出血量少，疼痛轻，容易愈合。对于会阴侧切，切开的组织包括阴道粘膜、粘膜下组织、球海绵体肌、耻尾肌束，累及的盆底组织多，故而损伤组织大，出血量多，术后疼痛历害，愈合时间长，产妇的舒适度降低。所以近年来提倡无创分娩，降低不必要的会阴切开，减轻对产妇的损伤。而对于在分娩前已发生的会阴Ⅱ度裂伤的产妇，为了避免发生更严重的损伤，通常采取保护性会阴侧切开，以减少发生会阴Ⅲ度裂伤的可能性。笔者在接产过程中遇见一例分娩前即已发生Ⅱ度裂伤的产妇，行侧卧位接产，从而避免了会阴侧切开。现报告如下。 　　1.临床资料 　　我院2014-10-09收治一孕妇，一胎零产，妊娠38+2周，见红收治入院待产。该产妇身高160厘米，估计胎儿体重2750克左右。10-12 20：40无明显诱因破水，无宫缩。10-13予抗生素预防感染，15：00发动规律宫缩，17：00宫口开2厘米，宫缩强，因无法忍受宫缩痛予分娩镇痛。18：30宫口开全，产妇有强烈便意感，迫不自主往下使用腹压。产妇半卧位于产床上，两腿打开蹬在产床腿支架上，几次宫缩后即见胎头拔露，同时见阴道口有少许鲜红色血液流出，会阴自后联合向下裂伤约1.5厘米，自裂伤点距肛门还有约1.5厘米距离。产妇主诉无生殖道炎症，但近期阴道分泌物较多，有痒感。观外阴口颜色暗红，组织很脆，触之易出血。经讨论将产妇床头放平，嘱产妇侧卧于产床上，两腿微夹住，缓缓轻轻用力。着冠后笔者上台接产，继续使产妇保持侧卧位使用腹压，使用“三指法”[1]保护会阴。即右手示指、中指、无名指及小指均屈曲，以示指、中指指尖与拇指指腹相对，将示指、中指第一、第二指节指背与会阴体后联合正中处贴紧，示指上缘与裂伤点平齐。拇指用力顶住两指腹，其内垫无菌纱布。在宫缩时助产者左手协助和控制胎头俯屈和仰伸速度，右手用“三指法”在宫缩期会阴后联合紧张时抵住自裂伤点以下的一段会阴体，避免往下撕裂。从而达到精确控制裂伤点，避免其继续往下延伸伤的目的。宫缩间歇期松开保护会阴的手指，避免局部压迫时间太长造成水肿，但手指不可远离会阴体，以免产妇突然发力。用“三指法”控制裂伤点及会阴后联合更精准安全，同时又能最小程度使会阴体受压，使会阴体其它部位随着胎头下降，可最大限度的达到均匀扩撑，以增大会阴出口空间而减少对会阴后联合的压力。该产妇于19：19生理产一女婴，未行会阴切开。产后会阴Ⅱ度裂伤（裂伤点距离肛门还有1厘米左右），产后第三天出院。余无特殊。 　　2.接产要点 　　2.1充分评诂 该产妇在分娩前胎头拨露后已发生会阴Ⅱ度裂伤，可见会阴组织较脆，弹性差，再进一步容纳胎头大径下来的空间有限。在会阴弹性空间如此有限的条件下，要想胎头安全的通过产道而不发生严重撕裂伤，应予充分评诂。 　　2.1.1会阴出口大小 对于分娩前会阴Ⅱ度裂伤的产妇，对会阴组织的弹性，可再扩张性要有足够的认识。随着胎头大径的下降，软产道是否能进一步容纳胎头大径的扩撑及扩撑的程度，对于接产者要有清醒的认识。 　　2.1.2胎头最大径线 即最先想到的是胎儿大小。如果估测胎儿体重在3500克以上，尤其是3750克以上，笔者认为为了安全，应结合会阴出口大小，慎重考虑是否行保护性侧切。 　　2.1.3对于第二产程胎头下降比较快的产妇，笔者建议行侧卧位用腹压。在胎儿情况良好的情况下，适当减慢胎头下降和娩出速度，有利于盆底组织的容受扩张，减少盆底组织裂伤的几率；同时给予一定的时间有利于胎头受挤压变形，而以相对较小的径线通过产道，以减少对软产道的撕裂伤。 　　2.1.4产妇配合度 接产前和产妇充分的沟通，并判断产妇配合度。如果产妇配合差，笔者建议为了安全，行侧切开。 　　2.2 侧