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老年人紧急救助入网登记表 老人信息 姓名 性别 男/女 年龄 民族 照片 联系电话 身份证号 详细地址 老人类别 □普通老人 □优抚老人 □三无老人 □孤寡老人 其他 户口所在地 老年证号 经济来源 □退休金 □养老金 □子女供养 □兼职 □救济优抚 □其他 月收入 □0～499 □500～999 □1000～1999 □2000～2999 □3000～3999 □4000以上 离退休前职务职称 是否使用起搏器 □是 □否 听力 □良好 □一般 □很大声才能听见 □听不见 血型 现病史 □慢性支气管炎 □肺气肿 □哮喘 □高血压 □高脂血症 □脑血栓 □风湿病 □冠心病 □肺心病 □心脏病 □糖尿病 □其他 过敏史 常服药物 居住情况 □独自居住 □与配偶合住 □与子女合住 □其他 自理能力 □能自理 □基本能自理 □半自理 □不能自理 期望参加的活动或爱好 □棋牌 □歌舞 □戏曲评书 □钓鱼 □门球 □书画 □集邮收藏 □摄影 □晨练活动 □旅游 □健康养生 其他 技能特长 □水电工 □法律维权 □家电维修 □金融保险 □烹饪 其他 期望的服务 □家政服务 □文化娱乐 □生活照料 □交通旅游 □健康咨