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前交通动脉瘤破裂的形态学因素研究进展 　　【摘要】 颅内动脉瘤是临床常见的脑血管疾病， 破裂后致残致死率高， 未破裂颅内动脉瘤的治疗需充分权衡其破裂风险与手术风险。前交通动脉瘤是常见的颅内动脉瘤亚组， 对前交通动脉瘤形态学特征进行分析有利于临床评估其破裂风险， 指导治疗方案的选择。 　　【关键词】 前交通动脉瘤破裂；形态学 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.189 　　颅内动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的最常见原因， 动脉瘤性蛛网膜下腔出血致死率高达40%～50%， 致残率10%～20%[1]， 因此， 国内外对颅内动脉瘤破裂的危险因素进行了广泛的研究。近来有研究显示， 不同部位的颅内动脉瘤破裂的危险因素也不尽相同[2]。前交通动脉是颅内动脉瘤的常见部位， 大脑前动脉解剖结构复杂多样， 使得前交通动脉瘤成为前循环中最为复杂的动脉瘤亚组， 且其被认为较其他部位动脉瘤有较高的破裂率[3， 4]， 这些都提示着前交通动脉瘤发生、发展及破裂的自然病史具有一定的独特性， 其破裂的危险因素也应具有自己的特点。本文将着重对前交通动脉瘤亚组破裂的形态学因素作一综述。 　　1 动脉瘤的大小 　　动脉瘤大小是影响颅内动脉瘤破裂的重要危险因素， 也是预测动脉瘤破裂风险的最常用指标。先前未破裂颅内动脉瘤（ISUIA）有研究[5]显示， 包括前交通动脉瘤在内的前循环动脉瘤患者， 瘤体4 mm的前交通动脉瘤就应该接受治疗。Matsukawa等[8]回顾性的分析了140例的前交通动脉瘤患者的形态学特征， 得出多数破裂的前交通动脉瘤直径5 mm。Zhao等[9]回顾性分析了中国1256例破裂颅内动脉瘤患者影像学资料， 结果显示90.6%破裂颅内动脉瘤直径≤10 mm， 50.9%直径≤5 mm， 破裂前交通动脉瘤平均直径为（5.18±2.77）mm。Lai等[10]回顾性地分析中国香港267例破裂颅内动脉瘤患者的临床资料结果显示91%的破裂颅内动脉瘤直径≤10 mm， 64%直径≤5 mm， 而破裂前交通动脉瘤直径≤5 mm的比例较其他部位更高。Sonobe等[11]进行了一项以5 mm的未破裂小动脉瘤为研究对象的多中心、前瞻性研究显示瘤颈≥4 mm为小动脉瘤破裂的显著预测因素。综上所述， 动脉瘤大小与破裂关系的研究较多， 通常认为前交通动脉瘤在较小时即较其他部位具有较高破裂率， 但具体结果尚存争议， 并未得出一致的动脉瘤破裂时瘤体大小的临界值， 且动脉瘤大小受到纳入病例的地区、种族等影响， 又与患者性别、年龄、临床情况等自身因素有关， 因此更多大样本量的多因素综合研究有待进行。 　　2 动脉瘤的AR值 　　AR值为动脉瘤瘤体长度与瘤颈宽度的比值， 是另一个被广泛研究的形态学参数。Ujiie等[12]基于不同部位对破裂与未破裂动脉瘤进行对比分析， 发现动脉瘤大小这一参数对于前交通动脉瘤两组差异无统计学意义， 而AR值对各个部位的动脉瘤差异均具有统计学意义， 其建议阈值为1.6， 其中AR值2.0有利于前交通动脉瘤内血栓形成， 从而促进动脉瘤的破裂。总的来说， 多数研究认为较大的AR值与动脉瘤的破裂相关， 但目前区分部位的或前交通动脉瘤亚组的AR值的分析较少， 使得其结果可能会受到动脉瘤部位的影响。另一个局限性在于AR值的测量方法并未有过确切而统一的定义[15]， 不同的研究分别用瘤颈到瘤顶的最大距离[12， 14]、瘤顶到瘤颈的最大投影距离、瘤颈到瘤顶的最大垂直距离[13]来代表瘤体的长度， 显著影响了对AR值研究的执行， 而不同的研究分别用二维血管成像或三维重建数据进行测量， 也会使AR值有些不同[16， 17]。这些不足使得AR值对于动脉瘤破裂风险的预测价值变得更加有争议。 　　3 动脉瘤的夹角 　　随着研究的深入和三维成像技术的发展， 近年越来越多的人开始注意到动脉瘤与周围血管间几何关系对动脉瘤破裂的影响， 于是Dhar等[16]率先针对侧壁动脉瘤提出了动脉瘤的倾斜角， 即动脉瘤瘤颈中心到瘤顶的最远距离， 它反映了动脉瘤相对于瘤颈平面的倾斜程度， 分析结果显示破裂组动脉瘤倾斜角显著大于未破裂组（P=0.036）， 建议阈值112°。随后Baharoglu等[18]提出了侧壁动脉瘤的血流夹角， 定义为载瘤血管中轴线与瘤颈中点到瘤顶最远点主轴线之间的夹角， 结果破裂组与未破裂组侧壁动脉瘤血流夹角分别为（124.9±26.5）、（105.8±18.5）°（P=0.0001）。现在学者已将动脉瘤倾斜角和动脉瘤血流夹角的研究延展至分叉处动脉瘤。Lin等[13]对前交通动脉瘤的研究显示， 破裂组前交通动脉瘤具有更大的倾斜角（95.5° VS 84.4°， P=0.05）和更大的血流夹角（25