电子病历尚“避责”.docVIP

电子病历尚“避责” 　　随着电子病历系统的广泛应用，其优势日益凸显，然而电子病历被普遍认为易被篡改，其证据效力也备受质疑，从而让医院头痛不已。 　　2014年8月，北京市朝阳区人民法院（以下简称“朝阳法院”）正式向国家卫生计生委发出两份有关电子病历管理的司法建议函，提出“完善医疗机构电子病历的管理，维护医患双方的合法权益”，并在12月15日得到了国家卫生计生委的正式复函。国家卫生计生委称将逐步健全病历管理相关规范及程序，提高病历质量和管理水平。 　　追溯这份司法建议函的来龙去脉可知，规范电子病历管理、确保电子病历的法律效力，关键在于对电子病历的锁定和封存。 　　锁定电子病历 　　根据国家卫生计生委、国家中医药管理局于2013年12月颁发的《医疗机构病历管理规定》（以下简称《病历管理规定》），电子病历与纸质病历具有同等效力。而目前对于电子病历的管理则主要依据于原卫生部在2010年2月22日颁布的《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。 　　北京市高级人民法院法官陈特在其文章中表示，《规范》第三十二条规定，发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。然而经朝阳法院调研发现，这一规范在实践中存在着两大问题。 　　首先，《规范》中未规定电子病历的锁定流程及方法，甚至在一些试点医疗机构中也未完善，导致不锁定电子病历的情况在医疗机构中时有发生。 　　其次，虽然《病历管理规定》明确规定了封存病历的责任主体，但《规范》中未明确规定锁定电子病历的主体，不利于划分双方在锁定电子病历时各自应承担的责任。 　　对于医疗机构到底应该怎样对电子病历进行锁定封存的问题，陈特透露，近日北京卫生法学会患者安全专业委员会就此召开了专题研讨会。共识认为，所谓电子病历的锁定，即指将电子病历信息系统中的某一部分内容以信息技术手段导出并固化于某一电子信息载体。而电子病历的锁定，主要应适用于那些已经采用了可靠的电子签名的电子病历。 　　与会者同时对电子病历的锁定提出了一些建议，例如定位患者在电子病历系统中的唯一标识号码，并确定锁定范围。另外，要提取电子病历系统中唯一标识号码对应的电子数据副本，包括电子数据相关的电子签名和时间戳数据；还要对提取的电子数据副本进行完整性校验并生成散列值，确保数据提取的结果与原始电子数据一致（由数字认证机构提供工具，或者现场支持）；同时将提取的电子数据副本存入存储介质中，并对数据进行保护处理（由数字认证机构提供工具，或者现场支持），而存储介质中的电子数据副本即为锁定的电子病历数据原件，由医疗机构保存，以备未来可能出现的电子数据司法鉴定需要。 　　对于电子病历的封存，会议也提出了建议，包括将载有电子病历锁定信息的存储介质置于一个封存袋中；同时粘贴袋口使其内容物密封，可粘贴封条；其次在封口处加盖医院相应印章，同时请患方主要人员骑缝手写签名。 　　陈特建议，在发生医疗纠纷时，医疗机构如能及时、规范地对电子病历进行锁定和封存，可以很大程度上减少双方当事人对病历真实性的争议，进而避免启动电子病历司法鉴定。 　　医疗活动透明化 　　首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“天坛医院”）作为电子病历试点医院之一，利用其创新的电子病历管理流程，成为了探路者。 　　天坛医院自2011年起全面贯彻原卫生部电子病历相关要求，开始承担电子病历的试点工作。谈起这四年间的工作，天坛医院信息中心主任王韬表示，天坛医院与其他医院在电子病历管理上的最大不同是，除了考虑方便医生和患者之外，还将重点放在对安全机制的建设上。 　　首先是权限的控制管理。对包括实习医生在内不同层级的人员进行分层级的权限管理。在书写病历时，实习医生可以帮助带教老师写草稿，但不能生效，最后仍需要老师的审核把关。 　　其次，王韬强调电子病历并非是单纯的手写病历变为电子录入，而是要通过电子病历，对整个医疗活动进行追踪管理和评价。与很多医院的病历仅仅在患者出院时抽查评价不同，天坛医院对医疗活动的全追踪具体到每个时间点，将对医生、护士的监管放到了过程中。为此，天坛医院的电子病历系统引进了时间戳的概念，通过第三方的时间服务器，引入国家授时中心的权威时间作为参照点。 　　此外，在对患者全部医疗档案进行数字化改造的同时，天坛医院在电子病历系统、门诊系统、住院系统、医嘱系统、实验室系统、医学影像系统等多个信息系统中引入了电子签名。 　　王韬表示，电子签名具有不可抵赖性，不仅能够标识电子病历内容由当前操作医生签名确定，并且能够确保针对病历内容的任何形式修改都能够被发现。同时通过加盖“时间戳签名”，能够将行为人、时间信息、电子病历内容绑定在一起，保证自某年某月某时、某医生提交该电子病历文件起，电