经皮肾镜取石术出血的预测因素Predictive Factors for Bleeding DuringPercutaneous Nephrolithotomy.docVIP

经皮肾镜取石术出血的预测因素Predictive Factors for Bleeding DuringPercutaneous Nephrolithotomy 　　摘要：目的：虽然PCNL作为肾脏结石的标准手术方法，但其出血的风险相当高。本研究回顾分析影响PCNL术中出血的相关风险因素材料与.方法：本研究收集本院2008年6月至2014年12月370例PCNL手术患者的相关资料。根据患者失血量中位值分为两组（失血量少组和失血量多组）。通过分析患者临床特点及围手术期因素如：年龄、性别、结石形状及位置、肾积水程度、手术时间、基础疾病、使用抗凝剂经历、是否曾行经皮肾穿刺造瘘、结石成分、肾皮质厚度。使用单变量和多变量逻辑回归分析方法对数据进行分析。结果：患者平均年龄为48.8岁（22―75岁）。有43例患者（11.6%）接受了一次输血，9例（2.4%）在术后接受了介入栓塞止血。患者平均失血量为511.8±341.3ml。分析发现，患者的体重指数（BMI）、结石形状、结石位置、手术时间、术前肾积水程度，均可以成为患者出血风险的术前评估因素。结论：根据分析，我们认为鹿角形结石、BMI偏高、结石体积大、手术时间过长、没有肾积水，都可以明显增加PCNL术中出血风险。 　　关键词：出血 肾结石 经皮肾镜取石术 　　虽然ESWL和输尿管软镜取石术已广泛应用于治疗肾结石，但对于一定大小、位置、形状及成分的结石，PCNL仍是有价值的治疗方法。与开放肾切开取石术相比，PCNL引起手术并发症相对较少，并且可以缩短住院时间。 　　 目前，PCNL被推荐治疗直径大于2cm的大结石、鸟粪石或胱氨酸结石、ESWL治疗失败的结石或伴随解剖畸形的结石[1，2]。然而，研究表明PCNL有较高的术后并发症，输血率从1%到55%[3-5]，平均为20.5%[6]。而且，手术期肾脏出血是PCN最为常见且严重的并发症。虽然大多数PCNL出血都能得到合适的处理，但有0.8%的患者需要行介入治疗去处理严重肾出血。因此，外科手术医师应在术中及术后及时发现患者病情变化，给予合适的处理。 　　 根据以往的报道，一般认为糖尿病、鹿角形结石、穿刺孔道扩张方法、结石位置是出血的相关风险因素。然而，中国人群中出血风险预测因素尚未完全明确。我们通过对本院PCNL患者进行回顾性分析，明确手术的相关出血风险因素。 　　 材料与方法 　　 本研究通过对2008年6月到2014年12月370例接受PCNL患者的资料进行回顾性分析。所有的手术均由同一位手术者经一个造瘘通道实施。患者术前常规行泌尿系CT检查，通过CT检测计算出结石体积的中位数值。根据术前24小时、术中及术后48小时内测患者血红细胞压积及血红蛋白计算手术的出血量。患者中有男性患者232例（62.7%）和女性患者138例（37.3%），平均年龄48.8岁（22―75岁）。见表1。 　　表1 患者特征 　　 　　表2 失血量多组与失血量少组临床和围术期变量比较 　　 　　表3 出血相关因素的多变量分析 　　所有患者在手术前24小时预防性使用抗生素。370例患者中，除24例先期行肾造瘘外，其余患者肾造瘘通道穿刺是在腰硬麻醉下由X线引导下1期进行。留置5F输尿管导管在肾盂输尿管交界处，以防结石坠入输尿管。肾造瘘时通过气囊导管将造瘘孔道扩至20F，使用超声碎石或弹道碎石设备将结石粉碎后，大的结石钳夹取出。手术结束时，常规留置18F肾造瘘管引流。 　　 术后对所有患者的结石成分进行分析，并按照组成中含量最高的成分进行了分类。结石的类型（位置）包括鹿角型（154例，41.5%）、肾盂型（98例，26.5%）、花萼型（71例，19.2%）和输尿管上段结石（47例，12.8%）。结石的平均体积为337.54±227.1mm2，患者平均失血量为511.8±341.3ml（见表1）。患者中位出血量是498.6ml。 　　 将失血低于中位失血量的185例患者分为A组，失血超过中位失血量的185例患者分为B组。通过对两组的年龄、性别、体重指数（BMI）、结石大小、类型（位置）和结石组成，操作时间、术前肾盂积水的严重程度、基础疾病情况、腹部手术史和肾皮质厚度的进行比较和分析，来确定这些因素对失血的影响。统计分析使用IBM SPSS 15.0完成。Student t检验来比较结石大小和体重指数。以卡方检验评估其他因素。然后，用多变量逻辑回归分析分析结果。以Plt; 0.05认为是具有统计学意义的。 　　结果 　　 患者的平均手术时间为100.4±14.5分钟，平均住院时间为10.3±3.5天。在370例患者中，有43例（11.6%）患者接受了输血治疗，9例（2.4%）手术后接受肾血管栓塞治疗，没有患者进行第二次手术。其中，A组