腹腔镜下子宫次全切除术的方法技巧.docVIP

腹腔镜下子宫次全切除术的方法技巧 摘要：目的：回顾性总结腹腔镜下子宫次全切除术的技术要点及方法技巧。方法：应用美国产史塞克腹腔镜联合双极电凝器及电动组织旋切器，对132例多发性子宫肌瘤、腺肌瘤、子宫腺肌症患者行子宫次全切除术。结果：132例患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹病例，术中无膀胱、输尿管及肠管损伤，术中及术后无大出血发生。手术时间90～135分钟，出血量200～350ml，术后次日拔除导尿管，鼓励患者下床活动，3～5日出院。随访6～12月无肠粘连、肠梗阻等并发症发生。结论：腹腔镜下子宫次全切除术具有手术切口小、出血少、手术效果好、创伤小、恢复快等优点，只要术者掌握好手术的技术要点和方法技巧，腹腔镜下子宫次全切术将是此类疾病治疗的金标准。 目前，在妇产科中，子宫切除术或子宫次全切除术是仅次于剖宫产术的最常见手术，随着腹腔镜技术在临床妇科上广泛应用，腹腔镜子宫切除（次全切除）术已经成为我国治疗子宫良性疾病的首选手术方式[1]。我院在2009年6月～2014年7月间，应用腹腔镜联合双极电凝及电动组织旋切器，对132例多发性子宫肌瘤、腺肌瘤、子宫腺肌症患者行子宫次全切除术，取得了满意疗效。现把治疗方法技巧和技术要点总结汇报如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组132例，年龄43～60岁，诊断多发子宫肌瘤96例、子宫腺肌瘤25例、子宫腺肌症11例；合并有一侧或双侧卵巢囊肿26例。瘤体直径3.5～12.6?M。有月经不规则或彩超提示子宫内膜增厚患者术前均行分段诊刮以排除恶性病变，诊断子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜重度不典型增生患者术前做液基细胞学检查以排除宫颈病变[2]，所有患者术前均经过彩超、CT及实验室检查确诊，具备手术适应症，并且所采用的术式均告知患者及家属，征得同意后手术。 1.2 方法 麻醉选择全麻或腰麻+连续硬膜外阻滞麻醉，成功后，患者取头低足高的截石位，用0.5%碘伏消毒液消毒手术区域皮肤，铺无菌巾单。利用阴道扩张器直视下插入举宫棒于子宫宫腔中，以配合手术操作。采用“三孔法”置入腹腔镜，即脐部直径1?M观察孔，左右“麦氏点”稍偏向中线，直径分别为1?M、0.5?M的两个操作孔。气腹控制在12～14mmHg压力范围。入镜探查腹腔器官完毕后，术者通过两个操作孔一手持双极电凝，一手持组织剪，在举宫者举宫的配合下，先用双极电凝和组织剪边凝边切，处理双侧子宫圆韧带，然后，剪开子宫膀胱返折腹膜，下推膀胱，用双极电凝依次处理卵巢固有韧带和输卵管峡部；再分离宫旁组织，用双极电凝和组织剪边凝边切剪开阔韧带前后叶腹膜，游离宫颈旁疏松组织，完全暴露子宫峡部和子宫动、静脉，用双极电凝后剪断，也可以用血管钳钳夹后电凝切断；用同样地方式处理子宫另一边，这时，血管处理后的子宫颜色变成暗紫色。然后，检查游离的子宫颈长度是否大于2CM，足够长后， 1-0可吸收线打一“上吊结”用推结器套扎在宫颈上，术者再在镜下打一结，以防线结滑脱，用同样地方法在宫颈上再结扎一次。然后，链接电动组织旋切器，逐步把子宫及瘤体旋切取出。用剪刀修剪残端，观察无出血、无损伤周围脏器后，镜下3-0可吸收线连续缝合切开的腹膜。退镜术毕。术后予以抗炎、对症处理，次日拔除尿管，下床活动，3～5天出院。 1.3 技术要点及技巧 1.3.1 把握好手术适应症 把握好手术指证对初学者至关重要。首先通过询问病史、体格及彩超CT等检查确诊，然后根据患者身体状况评估是否适用于腹腔镜手术。初学者一般选择年龄大于50岁、子宫萎缩、肌瘤直径小于3?M的宫体相对较小的患者进行手术。一旦遇到直径大于10?M以上的子宫大肌瘤，宫体较大的患者，就会影响术野操作，这种情况下可以先剜除肌瘤再切除子宫。 1.3.2 熟练掌握手术技术要点 子宫次全切手术主要包括三大步骤：第一步游离子宫周围韧带、血管等组织，第二步切除子宫，第三步取出切除的子宫。第一步中技术要点是处理宫角及子宫动静脉时要确切，既不要造成大出血，也不要损伤周围脏器如肠管、膀胱、卵巢和输尿管等；第二步和第三步中技术要点就是掌握好子宫旋切器的使用技巧和方法。 1.3.3 体位及举宫器使用技巧[3，4] 患者取头低足高的膀胱截石位，臀部应超出手术床缘约10cm，双下肢分开并外展。臀部超出手术床缘的优点是增大了举宫时上下及前后举宫范围，举宫更到位，使术野暴露更清楚，利于术者操作；举宫器使用技巧：（1）金属棒置入宫腔内时，必须到达宫底部位，才能有效地上下左右摆动子宫，充分暴露手术视野，配合好术者的操作；（2）把握好举宫的方向和力度至关重要，举宫者虽然看不见手术画面，但是必须熟知手术步骤，并绝对服从术者意向，适时地调整举宫方向和力度。如处理子宫旁组织及子宫血管、主韧带时，应将宫体推向对侧，以增加子宫动静脉血管与输尿管间的距离，避免电凝切断时损伤输尿管。另外