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广东省残疾人基本情况调查表 行政区划代码 本户编号： 本人编号： 基本信息 姓名：李美丽 身份证号码 4 4 0 3 2 6 1 8 9 0 0 0 0 0 1 2 3 4 户籍所在地：1广东省 深圳市 市 2非广东省填写 省 户籍性质：1农业 非农业 ★监护人信息 姓名： 李安庆 与残疾人的关系：父母 2兄弟姐妹 3子女 4夫妻 5祖父母外祖父母 6其他亲属 7、非亲属 残疾人本人或监护人联系电话：手机：1座机电话号码00 其它电话： 残疾人本人或监护人通讯地址：广东省深圳市光明新区华夏路平安花园8栋 残疾类别 可多选 ：视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾 残疾等级：一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 二代残疾人证: 有 2无 生活能力：1完全自理 部分自理 3不能自理 ★婚姻状况： 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶 个人特长：1音乐 2舞蹈 3美术 4书法 5体育 6文学 7保健按摩 可多选 8外语 计算机 10家电修理 11法律 12摄影 13烹饪 14种植养殖 15服装制作 16其它 17无特长 家庭情况 家庭常住人口 3 人 家庭人口状况 可多选 ：1有老有残 2一户多残 以上都不是 本人年收入： 0 元/年 家庭年总收入： 60000 元/年 家庭年总支出： 200000 元/年 住房情况 现住房面积： 80 平方米 现住房结构：1茅草土屋 2石砖屋 3砖混结构 框架结构 现住房是否为危房：1是 2否 现住房类型：1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯 拥有及现住房屋情况 可多选 ：1自建房 2私租房 3公租房 商品产权房 5借住亲属房 6其他住房 教育 情况 文化程度：1未上过学不识字 未上过学识字 3学前教育 4小学 5初中 6高中 7中职中专 8大专 9本科 10硕士及以上 ★在校就读学生的教育类型： 1普通学校随班就读 2普通学校特教班 3特教学校（院） 康复 情况 服务 康复服务需求 已享有的康复服务 医疗康复（可多选） 1白内障复明手术 2肢体矫治手术 3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗 5 精神病门诊用药 6其他 7无需求 1白内障复明手术 2肢体矫治手术 3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗 5精神病门诊用药 6其他 7未享受 辅助器具 适配 （可多选） 1助听器 2人工耳蜗 3助视器 4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器 8拐杖 9盲杖 10生活辅具 11居家无障碍环境改造 12其他 13无需求 1助听器 2人工耳蜗 3助视器 4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器 8拐杖 9盲杖 10生活辅具 11居家无障碍环境改造 12其他 13未享受 康复训练 （可多选） 1寄宿制康复训练 2全日制康复训练 3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练 5半日制或门诊式亲子康复训练 6无需求 1寄宿制康复训练 2全日制康复训练 3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练 5半日制或门诊式亲子康复训练 6未享受 康复指导 （可多选） 1知识普及 2家属培训 3社工服务 4无需求 1知识普及 2家属培训 3社工服务 4未享受 就业状况★ （16岁以上填报） 农业人口状况： 1耕种务农 2养殖务农 3务工 4经商 5其他 6无种养能力 （仅农业人口填报） 非农业人口就业状况： 1已就业 2失业有就业要求 失业无就业要求 4其他 （仅非农业人口填报） 岗位分类： 1公务员 2事业单位人员 3企业行政管理人员 4私营企业主 （无工作岗 5个体经营 6专业技术人员 7普通工人 8技术工人 位者不填） 9零散务工人员 10其他 接受就业服务：1就业失业登记 2职业介绍 3职业培训 4职业适应能力测评 可多选 5职业指导 6与劳动就业相关的法律知识培训 没有接受过 社会 保障 与 服务 社会保障： 养老保险 医疗保险 3失业保险 4工伤保险 5生育保险 可多选 6商业保险 7意外伤害保险 8其他保险 9任何保险都没有 生活来源与保障: 1 个人收入 2农村五保 3集中供养 4最低生活保障金 可多选 亲属供养 6政府部门提供的其他生活补助 7 以上均没有 本人需求： 1生活救助 2医疗救助 康复救助 4教育救助 5技能培训 6就业指导 可多选 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项