终末期肾功能衰竭患者行胆囊切除术麻醉处理一例.docVIP

终末期肾功能衰竭患者行胆囊切除术麻醉处理一例 余淑珍 郭永清 男性，61岁，体重73.5kg，身高176cm，ASA III级，因慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石、胆总管结石、胆源性胰腺炎，拟行胆囊切除、胆总管探查。患者双下肢浮肿19年，2000年在山西医科大学第一医院诊断为“慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、肾性高血压、肾性贫血”。 2003年及2006年先后两次“脑梗塞”，现语言及行动迟缓。1993年患“痛风”。对别嘌呤醇过敏。入院后查体：血压 BP 159/ 90 mmHg、心率 HR 90次/min、呼吸25次/min；辅助检查：尿素氮 BUN 25.07mmol/L、血肌酐 SCr 570.7μmol/L、二氧化碳结合力 CO2 14.3 mmol/L、K+ 5.56 mmol/L、红细胞计数 RBC 3.6×1012/L、血红蛋白 HGB 117.0g/L、红细胞比容 HCT 0.33、血小板计数 PLT 65×109 g/L；血清白蛋白 ALB 32.2 g/L，血糖 GLUC 7.54 mmol/L；SPECT检查示双侧肾血流灌注及功能重度受损，肾小球滤过率 GFR 5.75ml/min 左侧2.81 ml/min 、右侧2.94 ml/min ；心电图 ECG 示心率41次/分、QT间期490ms、QTc410ms，ST段 I、II、avL、V4~V6 平段延长。住院后积极纠正酸中毒、对症支持治疗，同时补充血容量，预防术后急性肾衰的发生；应用抗生素控制及预防术后感染；术前一日血液透析，术日按装临时起搏器为手术创造条件。 麻醉前30 min肌注阿托品0.5mg。入手术室后，建立静脉通路，常规监测ECG、BP、脉搏血氧饱和度 SpO2 、呼吸末二氧化碳 EtCO2 、脑电双频指数 BIS 。 HR 76次/min、BP 132 / 90mmHg、SpO2 95%、BIS值98。全麻诱导：静脉注射芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5 mg / kg 分2次给药 、阿曲库铵0.4mg /kg 分2次给药 ，经口腔插管控制呼吸。麻醉维持：芬太尼总量3μg/kg、间断注射阿曲库铵，间断吸入异氟醚，维持浓度在0.4 ~ 1.0 MAC。术中病情稳定，SpO2维持99% ~ 100% ，BP在110 ~ 120 / 75 ~ 80mmHg范围内波动、EtCO2维持34 ~ 44 mmHg、BIS值维持在50~55之间；术中补液：复方氯化钠1000 m 1、人白蛋白20g，术中尿量800 m 1；手术全程90 min。术毕恢复意识、自主呼吸后拔除气管插管，送回病房ICU。手术恢复较理想，待伤口痊愈后出院。 讨论 慢性肾功能衰竭是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状，又称尿毒症。对病历进行详细分析，该患者为慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、肾性高血压、肾性贫血、低蛋白血症，达到了肾功能衰竭的极期，即尿毒症晚期或终末期，病死率约为23~30%[ 1 ]，由于其复杂的临床表现及病理生理变化，使麻醉风险增加。该患者是在病情尚未完全控制情况下，由于胆囊炎急性发作、胆囊结石、胆总管结石、胆源性胰腺炎，必须行胆囊切除、胆总管探查术，因而风险大、死亡率更高。本例手术麻醉成功的经验有： 1 完善的术前准备：①详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正；②按装临时起搏器，防止因QT间期延长导致术中心脏骤停；③术前进行血透析，使BUN降至15.01mmol/L、SCr降至416.0μmol/L；④适当应用降压药，以改善心功能； 2 平稳的术中麻醉管理：选择采用全身麻醉：静脉诱导、异氟醚吸入麻醉药加肌松药维持麻醉，达到镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功能稳定。 3 恰当补液、监测尿量：复方氯化钠1000 m 1、人白蛋白20g，术中尿量达800 m1，其中白蛋白能增加胶体渗透压，使有效循环血量增加并将间质液体转移到血管内，能使水肿减轻或消失，对肾衰、水肿的病人有较好疗效。 4 麻醉药物的选择：肾功能衰竭患者对麻醉药不能耐受，故应选择不经肾排出、不直接损害肾脏的药物，①丙泊酚:具有稳态下体内分布广、代谢率高等特点，经肝脏降解后药效迅速降低，因而病人即便长时间静脉给药后也能快速苏醒。由于此药能通过抑制体内ET-I 内皮素-1 水平对肾功能起到保护作用；[ 2, 3 ]②异氟醚不直接损害肾脏，但应避免过深麻醉；③芬太尼：常用剂量芬太尼不会明显影响血压及肾血流量，此药物亲脂性较强，可与血浆蛋白结合，主要经肝脏代谢并随尿液/胆汁排出，极少部分以原形从尿中排出，故用之无顾虑；④ 阿曲库铵：为中效去