恼人的粘连性肠梗阻.docVIP

恼人的粘连性肠梗阻 　　所谓梗阻，就是不通。打个简单的比方，消化道就好比下水道，有些东西没有顺畅地排下去，堵在某处，就发生了梗阻。但我们的消化道还不完全等同于下水道，因为它有伸缩性，出现梗阻以后，在堵点的上游会不断积聚更多的食物和消化液，导致肠管持续扩张，引起肠管不断强烈蠕动，所以患者会感觉腹痛、腹胀;与此同时，机体会启动保护机制，诱发恶心呕吐，以尽量减少梗阻上游来的内容物。 　　粘连性肠梗阻分3型 　　正常情况下，人体的肠壁具有蠕动能力，能将肠腔内容物自动地向结肠和肛门方向运送而不受主观意志的控制。肠梗阻指的是肠腔内容物运行受阻的病理状态，它可以是肠壁缺血坏死、植物神经功能紊乱等导致的蠕动能力发生障碍所致，但更多的是肠管功能正常，由于机械性通行障碍所致，称为机械性肠梗阻。机械性肠梗阻可分为肠腔内容物的堵塞、肠壁新生物致肠腔狭窄以及肠腔外的压迫3种情形。 　　腹腔粘连对肠壁的压迫、扭曲成角，是最常见的机械性肠梗阻病因，又称为粘连性肠梗阻。 　　常见的粘连性肠梗阻类型有以下3种： 　　1.手术后导致粘连性肠梗阻 　　腹腔一旦打开，腹腔粘连将不可避免地发生。理论上，任何剖腹手术均会导致肠粘连。但并不是所有剖腹手术都一定发生粘连性肠梗阻。有些手术在术后发生粘连性肠梗阻的几率较高，如脾切除术后、消化道穿孔术后、胃部分或全部切除术后、直切口行胆囊切除术者和阑尾脓肿或坏疽性阑尾切除术后。只有一种疾病在手术后不易形成广泛的粘连，即克罗恩病。这类患者仅在瘘口周围或吻合口周围有少许粘连。 　　粘连性肠梗阻的发生与腹腔污染程度、腹腔内正常解剖位置的改变关系密切。腹腔因细菌污染（感染）或炎症物质刺激后，肠壁发生炎症，继而发生纤维组织增生，由此形成粘连。所以，腹膜炎的程度越重，粘连也越重，范围也越广。重症胰腺炎患者的粘连就属此类。机械刺激越多，肠壁炎症越重，肠粘连也越重。异物刺激也会加重粘连，如丝线缝合的切口下往往是粘连最重的部位。 　　某些脏器部分或完全切除术后，在腹腔留下明显空腔，如脾切除术后，小肠移位至脾窝，改变了小肠的正常走行，加上粘连的因素，肠管转折处很易形成锐角，导致梗阻。如果术后出现营养不良、饮水过多及感染等因素，肠梗阻会即刻发生。肠壁炎症水肿消退后，梗阻可缓解，但极易复发。 　　粘连性肠梗阻的发生多是进食食物不当引起，也与季节变化有关。肠管因肠内容物过多或食团过大，在肠管转折处由钝角变成锐角，肠内容物无法通过，即发生肠梗阻。以上所述的粘连性肠梗阻均为剖腹手术3个月以后发生的肠梗阻，多为成熟粘连引起的肠梗阻。其实术后早期炎性粘连也可形成肠梗阻。“术后早期炎性肠梗阻”是炎性粘连形成肠梗阻的典型形式。腹腔开放早期，暴露在切口外的肠管也可因炎性粘连与肠壁水肿造成肠道局部运动障碍，导致肠内营养无法实施。 　　2.腹腔化疗引起肠粘连肠梗阻 　　腹腔化疗后，放疗药物可引起腹壁与盆腔壁的剧烈炎性反应，引起较为严重的腹腔粘连。这种粘连发生的范围广，化疗药物所到之处，均可形成粘连。这种粘连以瘢痕增生为主，触诊腹部坚硬如磐石。肠管被瘢痕致密地禁锢在一起，肠道如在腹膜炎后，有明显的运动功能障碍，故又称之为硬化性腹膜炎。据我们的长期随访，这类患者经历数月后虽可耐受肠内营养，却不能接受营养物质的“顿服”，即进食。历经数年后，瘢痕才能软化，腹部才能变软。 　　3.放射性肠损伤所致肠粘连 　　放射性肠损伤可引起肠道的全层损害。损及肠黏膜即为放射性黏膜炎。损伤肠浆膜层，则引起肠壁的炎症反应与瘢痕增生。由于放射性损伤的表现可在长达数年后才表现出来，腹腔的粘连表现为炎性粘连、膜性粘连和瘢痕性粘连相混。 　　最典型的是盆腔与下腹部的放射性治疗引起的放射性损伤。回肠与盆腔形成粘连固定，进食后稍有不慎即可引起肠梗阻。如同时合并肌层损害，肠管因瘢痕增生，则更易发生梗阻。此时既有粘连的因素，也有肠腔狭窄的因素。而直肠癌术后或子宫切除术后的放射性肠损伤则更重，粘连性肠梗阻也更易发生。因为在手术后发生的粘连，将回肠固定在盆壁的特定位置，肠管再也不能活动，固定肠段（多是回肠末端15厘米处）经射线照射后很快发生肠梗阻。 　　主要症状――痛、吐、胀、闭 　　肠梗阻一旦发生，梗阻近端，即靠近口腔侧的肠道由于内容物的积聚，就会导致肠管扩张。肠内容物停止运行后，原来在蠕动时处于充分混合状态的肠内容物就会发生静置时的气液分离，这些气体的主要来源是吞咽下的气体和肠道细菌产气。由于肠袢是盘曲在腹腔的，所以气液界面在站立位时是分段的、不相连的。站立位腹部X线检查发现有肠管扩张、阶梯状的气液平面，就成为机械性肠梗阻最常用的诊断依据。 　　机械性肠梗阻发生时，机体会代偿性强化肠壁的蠕动，以期克服阻力，恢复肠腔的通畅。这时肠腔内的压力增高、肠壁的张力增大都会让患者感到