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根治性宫颈切除术的研究进展 　　【摘 要】近年宫颈癌发病趋于年轻化，患者对保留生育功能的要求越来越高，根治性宫颈切除术是近年来宫颈癌保守性手术领域中最令人振奋的新进展，在宫颈癌治疗历史上起到里程碑的作用，其最大的优势是既治疗宫颈癌又可保留患者的生育功能和女性特征。文章就根治性宫颈切除术的手术适应症、手术方式、手术并发症、手术疗效、肿瘤结局和生育结局等问题进行探讨。 　　【关键词】根治性宫颈切除术；手术适应症；手术方式；手术并发症；手术疗效；肿瘤结局；生育结局 　　【中图分类号】B 【文献标识码】R737.33 【文章编号】1004-7484（2014）06-3602-02 　　宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，宫颈癌的传统治疗方法是根治性子宫切除术或放射治疗，虽然治愈率较高，但2种方法均使患者失去生育能力。近十几年来，女性将生育年龄推迟到35-40岁，使生育前宫颈癌的发病率增高。癌症普查技术的提高和防癌普查的广泛开展，越来越多的宫颈癌患者得到早期诊断，对远期生活质量和器官功能的要求也日益受到关注，一些育龄期的宫颈癌患者也渴望保留子宫，维持生殖器官的完整性，传统的根治术受到前所未有的挑战。根治性宫颈切除术（radical trachelectomy， RT）是早期宫颈癌的手术方法之一，为年轻未生育的宫颈癌患者保留了子宫体，保留了生育功能，被视为2l世纪宫颈癌手术发展的重要标志。有研究说明在严格掌握手术指征的前提下也可将该术式应用于已完成生育，但强烈要求保留子宫体的年轻早期宫颈癌患者，让这些患者获得较好的术后生活质量[1]。 　　1 RT的发展 　　宫颈癌的临床病理学和自然生物学特性具有几个重要特点：①宫颈癌的宫旁浸润主要见于沿主韧带的水平方向播散。②播散可以是连续的或不连续的。③垂直向上的扩散在早期病变中少见，是晚期病变的特征之一。④淋巴血管间隙浸润（LVSI）和肿瘤体积是不良预后的指标。⑤腺癌较鳞癌的生存率更低。根据上述特点，对于无淋巴血管间隙浸润、肿瘤体积较小的早期宫颈癌患者，实施切除原发病灶及易受累部位（宫颈、阴道上1/3及宫旁组织）而保留子宫体的保守性手术，维持其生育和生理功能，有充分理论依据。 　　根据宫颈癌的这些临床及生物学特点，1932年罗马尼亚学者Aburel提出对早期宫颈癌进行子宫体下根治性子宫切除手术（subfundic radical hysterectomy）以保留生育功能[2]，但未见随访数据和成功妊娠的后续报道。1987年Dargent等首先实施经阴道根治性宫颈切除联合腹腔镜盆腔淋巴结清除术的阴式根治性宫颈切除术（1aparoscopic radical vaginal trachelectomy， LRVT）治疗早期宫颈癌，术后部分患者获得了妊娠并分娩活婴。此法既能完整切除宫颈病变，又保留患者子宫，成为早期宫颈浸润癌保守治疗的里程碑。Smith等[3] 在1997年创立了腹式根治性宫颈切除术（radical abdominaltrachelectomy， RAT），即经腹行根治性宫颈切除联合盆腔淋巴结清扫术，术中切断双侧子宫动脉，在切除宫颈后再行血管端端吻合。随着腹腔镜手术设备和技术的发展和日趋完善，经腹腔镜完成RT也是可能的，目前也有采用全腹腔镜或是机器人手术操作的病例报道[4-5]。 　　2 手术适应症 　　对RT适应证较一致的结论是：①有强烈保留生育和生理功能的愿望；②经宫颈活检或锥切证实早期浸润性宫颈癌（FIGO分期IAl期伴有脉管间隙浸润或IA2-IB1期）；③肿瘤最大径≤2cm；④原发病灶局限于宫颈外口，未达宫颈管上方及未累及内口，无宫旁或宫体受累的证据；⑤无淋巴结转移；⑥年龄不大于45岁；⑦鳞癌、腺鳞癌或腺癌（除外某些恶性程度高的病理类型，如神经内分泌癌）。2014年NCCN宫颈癌临床实践指南（http：//.）指出根治性宫颈切除术指征：适用于早期宫颈浸润癌，FIGO分期IAl期伴有脉管间隙浸润或IA2期或者肿瘤直径≤2cm的IBl期希望保留生育功能或女性特征的患者。复旦大学附属肿瘤医院吴小华等[6]认为腹式根治性宫颈切除术较阴式手术能切除更广泛宫旁组织，可用于大小为2-4cm的肿瘤。但Del等[7]报道1例病灶3.8cm患者行经腹根治性宫颈切除术后随访6个月后盆腔复发，目前倾向于可对最大径2cm肿瘤先行新辅助化疗使肿瘤体积缩小后再行根治性宫颈切除术。Plante等[8]报道3例肿瘤2cm（3-4cm）IBl期患者，给予3个疗程新辅助化疗待肿瘤灶缩小后再行根治性宫颈切除术取得成功。 　　3手术方式 　　RT包括根治性宫颈切除和盆腔淋巴清扫两大部分，可经腹腔镜或开腹完成。根据手术路径的不同分为①腹腔镜辅助下经阴道根治性宫颈切除术（1aparoscopic r