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三、胆管癌 ——指肝外胆管癌 1、Etiology 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张症 华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病 Carcinoma of Bile Duct 2、Pathology 上1/3占50-75%，中1/3占10-25%，下1/3占10-20% 大体形态： 乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌 组织学类型：腺癌（高、中、低分化）、鳞状 Carcinoma of Bile Duct 3、临床表现及诊断 60岁以上多发 黄疸：90%以上病人，无痛性、进行性，少数呈波动性 皮肤瘙痒 尿色深黄、大便呈陶土色 右上腹隐痛 胆管炎症状 Carcinoma of Bile Duct 症状 肝肿大、触痛 脾肿大、腹水——门静脉受侵犯 胆囊肿大——胆囊管开口以下 4、辅助检查 AKP、SGPT、BIL升高、CA19-9、CA125、CEA升高 BUS、CT、MRI、PTC、ERCP MRCP Carcinoma of Bile Duct 5、治疗 手术治疗 上段胆管癌：切除后行胆肠吻合术切除范围：肝外胆管、胆囊及胆囊管、肝十二指肠韧带内脂肪及淋巴结，（部分肝脏）。 中段胆管癌：切除后行胆肠吻合术 下段胆管癌：胰十二指肠切除术 Carcinoma of Bile Duct 姑息治疗 梗阻以上胆管-空肠Roux-en-Y吻合 置管胆肠转流术 通过肿瘤置支撑管引流术 经PTC、ERCP置入内支架 放疗和化疗: 疗效不佳 急性胆囊炎 病因：1.胆囊管梗阻；2.致病菌入侵；3.创伤、化学刺激 病理生理：急性结石性胆囊炎，急性炎症的表现，严重并发胆囊坏疽、穿孔；急性非结石性胆囊炎，更易坏疽、穿孔。 临床表现 腹痛/胆绞痛 Murphy阳性 消化不良症状 Mirizzi综合征 中毒症状 处理原则 非手术治疗 手术治疗：掌握手术适应症p317 胆囊切除、胆囊造瘘 慢性胆囊炎 诊断要点 有典型胆绞痛病史 消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛 右上腹轻压痛 B超 处理原则 症状明显且伴结石者：胆囊切除术 症状轻且无结石者：择期手术 不能耐受手术者：年老体弱或有严重疾病者，非手术治疗。 二、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 定义：胆道梗阻+胆道系统的急性化脓性细菌感染。 又称急性重症型胆管炎（ACST） 是肝内外结石最凶险的并发症 病因：胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤 临床表现：Reynolds五联症 Charcot三联症 BP↓ 中枢神经受抑制 处理原则：简单有效解除梗阻，通畅引流，控制感染。紧急手术抢救病人的生命 胆总管下端结石 护理评估 1、术前评估 （1）健康史及相关因素 （2）身体状况 （3）心理和社会支持状况 2、术后评估 术中胆管探查的情况； 术中胆道病灶是否解除； 有无发现肝脓肿及处理情况； 术中生命征是否平稳 引流管位置及目的 护理诊断/问题 体液不足 与T管引流，感染性休克等有关。 体温过高 与胆道感染，炎症反应有关。 低效性呼吸型态 与感染中毒有关； 营养失调：低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、创伤等有关。 潜在并发症 黄疸，胆道出血，胆瘘。 护理目标及评价p321、p322 护理措施 维持体液平衡：观察生命征、尿量；注意水、电解质酸碱平衡； 降低体温：物理、药物、抗感染； 维持有效呼吸：体位、胃肠减压、吸氧、镇痛等； 营养支持：安全、肠内营养； 并发症的预防和护理 T管引流的护理 妥善固定，避免脱出。 保持有效引流。 观察并记录引流液量、颜色、性状。 预防感染。 拔管 健康教育 指导饮食，合理休息 按时服药，定期复查 带T管的注意事项 胆道蛔虫病 Biliary ascariasis 多发于青少年和儿童 农村多见 病因病理 蛔虫喜碱厌酸，胃肠功能紊乱时上行 钻孔习性 机械刺激-胆绞痛、胰腺炎 细菌逆行感染 细菌残骸-胆结石 临床表现 突发性、剑突下、阵发性、钻顶样、剧烈绞痛，右肩部放射痛 可突然缓解、间歇期正常 （胆管炎表现） 体征轻微 BUS：平行强光带。ERCP： 诊断要点 症状与体症不相符； 实验检查示白细胞增加，嗜酸性粒细胞比例增加； B超可见蛔虫体。 处理原则1 非手术疗法为主： 解痉止痛 利胆