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_______年安徽省五年制高职体育类考生体检表 序号 姓名 性别 出生年月 照片 （盖章） 报考项目 即往病史 视 力 右 右 矫正度数 左 左 矫正度数 眼 病 血 压 / kpa 血色素 血型 发育系统 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 厘米，性质 ；脾 厘米，性质 心电图 肝功能+五项 身 高 厘米 体 重 千克 皮 肤 面 部 颈部 脊 柱 四 肢 关节 脑电图 其它 听 力 左耳 米 左耳 米 嗅 觉 （1正常，0迟钝） 耳鼻咽喉 唇 腭 牙 齿 （齿缺失 ） 其 它 胸部透视 医师签名： 体检医院或体检站意见 体检结论： 县级以上资质医院（章）： 年 月 日 备 注 附：心电图、血常规、血型和表面抗原检测报告单（切记：必须参加此四项检查！） 安徽体育运动职业技术学院招生办制