病历书写常见问题 医务科课件.pptVIP

授权委托书 非患者本人签字的同意书，需患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件。 授权委托书 理化检查 叠瓦状粘贴 正常用蓝笔标记，异常用红笔标记 与主要诊断无关的理化检查异常不应置之不理 理化检查 其他 1、除无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文外，一律使用中文。 如：COPD 2、使用临床标准诊断，不得简写。如慢阻肺 3、数字一律用阿拉伯数字 4、改错用双横线，并盖章或签字。 5、上级医生谁查房谁签字。 6、手术记录应由手术者完成，如由第一助手书写时，应有手术者签名。 江苏省2013版住院病历质量评定标准重度缺陷 基本规则： 字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 病历记录系统拷贝行为导致的原则性错误 使用无电子签名的计算机word文档打印病历 缺入院记录、住院病历、或非执业医师书写入院记录、首次病程录 入院录：主要诊断不确切，依据不充分 病程记录：重度缺陷 主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、诊疗不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发