2026年版十八项医疗核心制度(全文).pdfVIP

2026年版十八项医疗核心制度(全文)

2026版十八项医疗核心制度

一、总则

1.

目的：规范医疗行为，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，促

进医疗行业健康发展。

2.适用范围：本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员。

3.

核心制度内容：包括但不限于首诊负责制度、三级查房制度、会诊制

度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重

患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术

安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急

值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核

制度等十八项核心制度。

4.

执行要求：医疗机构及其医务人员应严格遵守本制度，确保医疗质量

与安全。对于违反本制度的行为，将依法依规追究责任。

二、各项核心制度具体内容

首诊负责制度

1.

制度定义：患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或

由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

2.执行要求

首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院等工作负责

到底。

对急、危、重患者应立即抢救，必要时报告上级医师。

若患者需住院，应及时办理住院手续；若病情复杂难以诊断明确，应

及时请上级医师或相关科室会诊。

患者需转院时，首诊医师应书写详细病历摘要，告知患者或其家属转

院理由，并联系接收医院。

3.考核标准

查首诊病历，看是否对患者全面负责，有无推诿、延误病情情况。

检查急危重症患者的抢救记录及处理措施是否得当及时。

若因首诊医师责任导致患者诊疗延误或不良后果，将视情节轻重给予

相应处罚。

三级医师查房制度

1.

制度定义：患者的诊疗工作需由科主任、副主任医师及以上人员（上

级医师）、主治医师和住院医师组成三级医师查房，共同分析病情、

制定诊疗计划、评估治疗效果等的制度。

2.执行要求

科主任每周至少查房2

次，全面了解本科室患者的病情、诊疗情况及医疗质量。

上级医师每天查房1

次，对所管患者进行系统查房，提出诊断和治疗意见，决定重大诊疗

措施。

主治医师应每日查房，重点检查患者病情变化及医嘱执行情况，对新

入院患者在48小时内完成首次查房记录。

住院医师对所管患者实行24

小时负责制，随时观察病情变化，及时处理并报告上级医师。

3.考核标准

检查各级医师查房记录，看是否规范、准确、及时。

查看诊疗计划的制定与执行情况，有无因查房不及时导致的诊疗失误

。

若查房制度执行不到位，影响患者诊疗效果，追究相关医师责任。

分级护理制度

1.

制度定义：根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护

理制度。

2.执行要求

特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的

患者。专人24

小时护理，严密观察病情变化，制定护理计划，执行各项诊疗及护理

措施。

一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者等。每小时巡视患者，观

察病情变化，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，提供护理相关指

导。

二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者等。每2

小时巡视患者，观察病情，执行护理措施，满足患者身心需要。

三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者等。每3

小时巡视患者，督促患者执行治疗及康复措施。

3.考核标准

检查护理记录，看各级护理措施是否落实到位。

查看患者及家属对护理工作的满意度调查，有无因护理级别不当引发

的投诉。

若因分级护理执行失误造成患者不良后果，追究护理人员及相关责任

人责任。

疑难病例讨论制度

1.

制度定义：对诊断不明、治疗效果不佳或病情复杂的病例，由科主任

或上级医师组织相关人员进行讨论，以明确诊断、优化治疗方案的制

度。

2.执行要求

主管医师应在讨论前做好准备，提供详细病历资料、检查结果等。

讨论由主持人负责组织，全体参会人员充分发表意见，分析病情，提

出诊断和治疗建议。

讨论结果应详细记录，包括讨论时间、地点、主持人、参会人员、病

例资料、讨论意见及结论等。

对讨论确定的治疗方案应严格执行，跟踪观察治疗效果。

3.考核标准

检查疑难病例讨论记录是否完整、准确。

查看治疗方案的执行及效果，有无因讨论不充分导致的病情延误。

若疑难病例未按要求进行讨论或讨论后未有效执行治疗方案，追究相

关责任人责任。

会诊制度

1.

制度定义：因患者病情需要，邀请其他科室或医疗机构专家协助诊疗

的制度。

2.执行要求

主管医师认为需要会诊时，应填写会诊申请单，注明