培训课件--骨科术后疼痛治疗.pptVIP

* 首先，阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药，是目前发现的镇痛作用最强的药物，是术后镇痛常用药物，其镇痛疗效毋庸置疑且没有封顶效应，那么，阿片类药物应用于围手术期能否满足舒适镇痛呢？ * 特耐联合PCA不仅可以显著减少阿片类药物用量，而且能有效减少其相关不良反应。 这是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究，入选276例接受腹腔镜胆囊切除术的患者，术前30-45分钟静脉注射帕瑞昔布40mg或安慰剂，帕瑞昔布组术后每日口服伐地昔布40mg直到术后第7天，术后4小时内采用芬太尼进行患者自控静脉镇痛，评估出院后第一天帕瑞昔布/伐地昔布组对阿片类相关不良反应的影响。 如图，横坐标为各种不良反应；纵坐标为两组患者不良反应发生例数。 结果显示：帕瑞昔布/伐地昔布组显著降低阿片类药物相关不良反应(恶心、呕吐、排尿困难、四肢无力、瘙痒)的发生率，在有效镇痛的同时，改善了患者镇痛质量，达到了舒适镇痛的目的 。 舒适镇痛 单独应用阿片类药物,非甾体药物及局麻药能否满足？ Question? 多模式镇痛 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。 临床上常在下列类型药物之间进行组合： NSAIDs、局麻药和阿片类 减少39% 全膝关节置换术 (n=128) 全髋关节置换术 (n=120) 减少28% 多模式镇痛：特耐联合PCA显著减少吗啡用量 显著减少阿片类相关不良反应 对照组(n=89) 恶心 呕吐 排尿困难 四肢无力/虚弱 瘙痒 帕瑞昔布/伐地昔布组(n=104) *P0.05 P0.01 * 14 8 11 43 11 6 0 1 30 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 T. J. GAN,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:1194-1207 阿片类相关不良事件(例) ? ? ? ? 联合PCA显著减少阿片类相关不良反应 * 三阶梯镇痛方案及原则 基本原则： 1.按阶梯给药 2.口服/无创给药 3.按时给药 4.个体化 5.注意具体细节 重度 强阿片类药物+非阿片类药物 +铺助药物 中度 弱阿片类药物+非阿片类药物 +铺助药物 轻度 非阿片类药物+铺助药物 第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物（非甾类抗炎药），该药物为非处方药且对轻度疼痛有肯定疗效。但当使用一种NSAID药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他类药物，而就直接升到第二阶梯用药。 第二阶梯：首次使用弱阿片类药物加NSAID可产生良好的止疼效果。但当疼痛不再能控制时应选用第三阶梯用药。 第三阶梯:强效阿片类药物以吗啡为代表。长期应用阿片类药物可引起欣快症和成瘾性。 遵循三阶梯治疗原则-1 口服给药方面 -能口服的尽量口服；随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择 -警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法 遵循三阶梯止痛原则-2 按时给药 -按照药物半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 -反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有临时医嘱 遵循三阶梯止痛原则-3 按阶梯给药 -根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物 -反对无计划用药及错误的处方搭配 -要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应 -强阿片类药物剂量无极限： 药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物 遵循三阶梯止痛原则-4 用药个体化 -药物的选择，必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理 -根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量 遵循三阶梯止痛原则-5 注意具体细节： -目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量 -密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应 强调综合治疗 疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理生理因素，又有心理因素，在治疗上不能片面强调某一疗法的独特性，要采取多元化治疗。 总结 围手术期镇痛≠手