培训课件--新评审标准评审方法及要点医院感染管理毛晓清.pptVIP

* 评价方法 评审方法 调查访谈 追踪检查法 查询 资料 实地 访视 运用PDCA方法 体现质量持续改进 现场检查基本方法及流程 以查找问题为基本方式。检查全面很广，要求覆盖90%以上的科室。 看、问、听、查、追，见什么问什么，听到什么问什么、问什么查什么，查什么追什么 点 线 面 设计追踪路线—如后勤设备设施 门诊、急诊、及临床科室—个案追踪 质量建设与持续质量改进—系统追踪 文档审查—注重原件和体系问题 安全目标—大范围提问和现场检查 记录所有问题，对照标准，共同进行结果判定 追踪检查法 追踪检查法 追踪检查法 追踪检查法 评审专家以患者和评审者双重身份，评价医院系统性的服务品质 通过患者个案追踪和医院系统追踪考察医院各个部门的服务是否规范、各个环节衔接是否紧密各个部门的协调配合是否到位、服务流程是否顺畅高效，是对医院整体服务能力的综合考验 个案追踪：从病人到医院：急诊-住院-手术-术后恢复-出院等各个环节服务与流程是否合理、有效。 系统追踪：侧重规章制度、医院感染控制措施、临床路径等文件的执行力，从而评价医院的各管理系统是否健全、配套。 个案追综-通常选择接受多部门或复杂的医疗服务的患者 感染控制 Infection Control ? ? ? 药物管理 Medication Management ? ? ? 数据应用 Date Use ? ? 环境安全 Environment of Care ? ? ? ? 其他 Other ? ? ? 评价者Surveyor 病人 Care Recipient ?个案追踪的标准评估机会 ? 对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程 多种方式追踪检查1 现场查看 如设备运行状态、维护和校准记录，科室布局，消毒条件，标志与警示，抢救车药品耗材和备用药品管理医生护士诊疗操作等 员工访谈 资质与授权，培训情况，制度、规定，指南等的知晓程度（药品不良反应处理、抗菌药应用、超说明书用药等有关规定，危急值有关规定），应急演练与能力，急诊科医师的气管插管的掌握程度，科室质量指标。 多种方式追踪检查2 患者访谈 知情同意，接受健康教育、诊治风险防护，服药、营养、出院指导 查阅资料 制度、岗位职责、流程和sop（院科两级制度是否一致），终末病历和运行病历，会议记录，操作记录，交接本，授权文件，申请单与报告单，不良事件等的分析报告与整改记录 技能考核 急诊科医生应熟练掌握心肺复苏、护士给药操作 追踪检查法 D B C A 做您所说的 记录您所做的 记录应科学、规范 记录应符合逻辑，经得起推敲 循证医学 护理院感组 手术室、消毒供应中心、烧伤科、ICU、血透室、内镜室、血液科等 E—不适用：根据医院功能任务，上级行政部门未批准或不同意设置的项目 评审表示方式 评审采用A、B、C、D、E 5档表示方式 细则标准类别 一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院医院 二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（★重点）标准”。 三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划行与医院功能任的限制，或者是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 医院感染管理管理与持续改进 第四章第二十节 （共8条18款） ★ 其它章节——第三—五章 第七章 第六节 医院感染控制质量监测指标 呼吸机相关肺炎发病率(‰) 留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰) 血管导管相关血流感染率(‰) 不同感染部位风险指数手术部位感染发病率(%) 医院感染管理的四个核心条款（★） 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 （★） 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★） 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★） 有预防多重耐药感染措施培训。(★) 现场观察和访谈 如制度有:对MDROs感染患者”隔离医属”临床科室:是否有此类医嘱、医务人员知晓内涵、如何落实及现场落实情况,并与平时数据吻合. 又如监测报告某病区MDROs感染在某时段增高；相应临床部门：是否报告、有调查、有控制、有总结分析、有追踪（控制效果）