培训课件--急性肝功能衰竭的诊治进展戴英达.pptVIP

* * * * 3 血液净化治疗肝功能衰竭的新进展 近10年来，血液净化治疗手段及理念有了重大进展 从单一的器官的支持转变为多脏器支持治疗（multiple organ support therapy，MOST） 从间歇性治疗向连续性治疗 或不同方法的组合治疗模式的进展 连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）及组合净化技术是目前研究热点 CBP（连续性血液净化-Continous blood purification，CBP） 组合式血液净化 PE联合CHOF（血浆置换+连续性血液滤过透析） 分为吸附再循环系统（molecular adsorbent recircnlatory system，MARS） 普罗米修斯系统（部分血浆分离和吸附系统与高通量血液透析结合） 应用模式 CWHDF（连续性静脉-静脉血液滤过透析-continuous veno-venous hemodiafiltration） HFCHOF（高通量持续血液透析滤过（high-flow dialysate continuous hemodiafiltration （1） CBP CBP作用和应用对象 CBP可连续、缓慢地对水和溶质进行清除 CBP适合肝功能衰竭合并血流动力学不稳定 肝肾综合征 和严重高分解代谢的患者 尤其适合肝性脑 病患者 在较短时间内纠正水电解质失衡 提高血流动力学的稳定性 并提供更多的营养支持治疗的机会 CBP应用模式 近年来CBP应用最多模式是连续性静脉-静脉血液滤过透析（continuous veno-venous hemodiafiltration，CWHDF）模式 功效 上海交通大学附属儿童医院重症医学科报道5例PALF患儿进行CVVHDF治疗，结果显示CVVHDF能够有效改善肝功能及肝性脑病分级 能有效清除包括细胞因子在内中小分子水溶性毒素 防治和改善全身性炎症反应多器官功能障碍综合症 清除胆红素 降低血氨水平 CVVHDF缺点及其改进方法 改进办法： 增加CBP剂量可能改善预后. Shinozaki等对47例爆发性肝功能衰竭患者使用高通量持续血液透析滤过（high-flow dialgsate cintinwous hemodiafiltrtion，HFCHDF）发现可明显降低ALP的病死率 CVVHDF能清除中小分子水溶性毒素如氨及尿素 弊端是对大分子及蛋白质结合毒素清除效率优先 CVVHDF也不能降低ALF患者病死率 治疗过程中血氨水平下降 70.2%肝性脑病患者治疗后神智转清 （2）组合式血液净化 各种血液净化模式有不同原理和优缺点，目前临床可以对多种血液净化模式交替使用，已达到取长补短，充分清除大、中、小分子毒性物质的治疗目的 PE联合CHDF、MARS及普罗米修斯系统是目前使用较多的组合模式 PE联合CHDF（血浆置换+连续性血液滤过透析） 优点 PE联合CHDF是1992年ogawa等首先开展的，可弥补CHDF不 能清除蛋白质结合毒素 及PE不能纠正水电介质酸碱平衡紊乱的不足 并能防止血浆置换后并发脑水肿的不良反应 适合于肝功能衰竭并有肾功能障碍、脑水肿等患者 是比较理想的人工肝模式 PE-s HFCHDF联合治疗ALF显示（好处） 清除蛋白结合毒素及水溶性毒素 有助于肝性脑病意识恢复 目前已成为日本ALF的首选 Non-BLD模式 国内用PE+CVVH联合治疗ALF25例患者，临床症状均有不同程度的改善 12例肝昏迷患者经治疗后，9例神智转轻或昏迷程度减轻（清醒率 76%） 7例肝肾综合征患者治疗结束时BUN和Cr明显下降 11例低钾血症，12例低钠血症纠正 治疗后近期有效率达72%，且安全性良好 具体操作方法： CHDF与PE有并列治疗、串接治疗和序贯治疗3种方法 由于并列需要同时使用两台血液净化机 串接方法体外循环时须流经两个滤器，对人员、技术及设备条件要求较高，可能会增加血液学不良反应的发生率。故推荐临床使用序贯方法较为合适 分子吸附再循环系统（mole cular adsorbenf recirculaforg sysfem,MARS） MARS是由德国Rostock大学的Mitzner和stange于1993年开始研制的一种专用于肝功能衰竭治疗的新型非生物人工肝系统 MARS特点： MARS是基于亲脂性毒素于白蛋白呈配位键结合的原理，即透析液中加入白蛋白可与血浆白蛋白竞争结合毒素，达到粘膜清除亲脂性毒素的目的 白蛋白作用： 该系统关键是白蛋白分子作为物质吸附剂引入透析液，与血液内毒性物质结合后，白蛋白透析液经活性类、阴离子交换树脂及透析装置的作用，以再生和循环再利用，是透析与吸附的有效结合 MARS功能