培训课件--重症肝炎的诊断与治疗北京肝病医院.ppt

降血氨治疗 谷氨酸盐：经过40余年使用，目前认为它们只能暂时降低血氨，但不能改善脑组织内氨浓度，且可导致代谢性碱中毒，加重肝性脑病。因此，国外己将其列入淘汰的趋势 精氨酸（arginine）治疗大鼠肝性脑病有效的报道，认为该药疗效与一氧化氮及聚胺 polyamine 有关 * 降血氨治疗 L-天冬氨酸-L-鸟氨酸 ornithine-aspartate，L-OA 门冬氨酸基团间接参与三磷酸循环及核酸合成；还可通过转氨作用，生成谷氨酸盐，有效降低脑病时动脉血氨水平，延缓肝性脑病的发生 鸟氨酸基团与氨结合，通过尿素循环，生成尿素；鸟氨酸还直接参与尿素循环，激活尿素合成过程中的关键酶，提供反应底物 * L-天冬氨酸-L-鸟氨酸 L-天冬氨酸-L-鸟氨酸可降低脑组织含水量，预防和减轻脑水肿；并使多种血浆氨基酸浓度增加，如谷氨酸盐、牛磺酸、丙氨酸及支链氨基酸等；也使血浆谷胺酰胺浓度及骨骼肌谷胺酰胺合成增加，而脑脊液浓度不变 每日10~20 g加人生理盐水静脉点滴 * 脑水肿的治疗 脑水肿很少见于I~II HE患者;当进展到III~IV HE时，脑水肿发生的危险率分别增加25%―35%、65%―75%甚至更高 应用甘露醇是治疗脑水肿的主要方法。当ICP轻、中度升高，血浆渗透浓度≤320mosm/L时，应快速静脉推注甘露醇0.5－1g/kg，5分钟内推完，必要时可重复一到二次以预防ICP反跳 反复用甘露醇等综合方法治疗无效者，应考虑用巴比妥静脉注射疗法或与襻利尿剂（呋塞米）交替使用 * 脑水肿的治疗 低温疗法：用全身轻度降温疗法（32℃）可以延缓肝昏迷发生，防止脑水肿，降低血氨。其机理可能是减少血脑氨转运、延长急性高氨血症动物的生存时间，降低颅内压和脑组织对氨的摄取 普鲁泊福（propofol）通过抑制组织代谢而降低中枢血流，进而降低颅内压 乙酰半胱氨酸可增加心输出量、增加组织的氧摄取和利用而改善组织的低氧状态，美国已用于急性肝衰竭晚期患者 * 食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal-gastric varices bleeding, EGVB） 依据患者的临床表现、血流动力学监测、内镜及影像学检查结果来预测曲张静脉出血的危险性。通常重症肝炎患者2年内出血的危险性可达到20%~30%，首次出血1周内的死亡率为25%~50% 在肝硬化患者中每年约有5%发生食管胃底静脉曲张，1年后有10%~20%从小的静脉曲张发展成大的静脉曲张。在已有食管胃底静脉曲张的患者中，约25%~40%迟早会发生曲张静脉出血 * 食管胃底静脉曲张破裂出血 一旦有消化道静脉曲破裂张初次出血史，近2/3患者可再次发生食管胃底静脉曲张破裂出血。复发性出血的病死率显著高于初次出血病人，每次再出血病死率为30% 准确预测食管静脉曲张破裂出血的危险性，合理选择治疗方式，改善疗效及判断预后极为重要。目前采用各种治疗措施，其目标是持续降低门脉压力（portal vein pressure，PVP），预防食管胃底静脉曲张破裂出血的初次出血和再次出血 * 食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 思他宁 stilamin）:人工合成14肽生长抑素，选择性收缩内脏血管平滑肌；抑制生长激素、胰高血糖素、胃酸和胃泌素物质的释放或活性；增加食管下段括约肌的压力，使食管下段的静脉丛收缩。半衰期约为2~3分钟，起效较快。首剂0.25mg稀释后缓慢静注，后以3mg溶入5%GS 500ml静脉滴注，通常需持续滴注3~5d，可显著降低门脉压，急性出血有效率达90% 奥曲肽（sandostatin）：是生长抑素的类似物，具有生长抑素作用，首剂0.05mg缓慢静注，后以0.025~0.05mg/h溶入5%GS500ml静脉滴注 * 食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 特利加压素（terlipressin）该药具有持久降低门脉压力作用，与垂体后叶素相比，无明显的心血管副作用，不仅可用于食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗，而且可预防复发性出血 临床上也有特利加压素、生长抑素和硝酸甘油联合治疗，能显著减少其副作用，三药合用方法已被推荐为食管胃底静脉曲张破裂出血急性期大出血的一线方案 * 食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 内镜治疗：包括 ①内镜下注射硬化剂 ②内镜下食管静脉曲张套扎 ③内镜下曲张静脉组织粘合剂注射治疗 ④金属夹内镜止血治疗 内镜治疗不能阻止发生新的曲张静脉。在治疗破裂的出血静脉，其他曲张静脉依然存在并发出血的可能临床上多推荐联合使用 * 食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 三腔二囊管:使充胀的胃内气囊和食管气囊分别直接压迫贲门、胃底和中、下段食管的黏膜上血管创面，阻断对贲门、胃底和食管曲张静脉的血液供应。在应用三腔管时，常需要同时配合药物治疗 经颈静