培训课件--第六章肝功能不全.pptVIP

口服乳果糖增加肠道排氨 乳果糖 乳酸和醋酸 肠道pH 氨的吸收 第三节 肝肾综合征 肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。 肝性功能性肾衰竭 (多数)：肾小管正常、肾血流量 、GFR 肝性器质性肾衰竭 (少数)：多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死 一、病因和类型 二、肝肾综合征的发病机制 肾血管收缩 肾血流量↓ G F R↓ 少尿、 内环境紊乱 肝功能衰竭 腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液 血容量↓ 肾血流量↓ GFR ↓ 肾血管收缩 交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性↑ 门脉高压 内脏血流↑ 激肽释放酶↓缓激肽↓ PGE2 ↓ TXA2↑ 内毒素 假性神经递质 功能性肾衰竭 　肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图 * 肝功能障碍氨产生过多的原因： 1.肝功能障碍，消化道出血。 2.肝硬变患者门脉受阻，肠道淤血、水肿，食物排空障碍，细菌繁殖，产氨增多。 3.合并肾功能不全发生氮质血症，肠道尿素增多，在尿素酶的作用下，产氨增多。 4.分解代谢增强，产氨增多。 血氨升高引起肝性脑病的机制 1.干扰脑的能量代谢 2.影响神经递质产生、神经递质间相互平衡 3.干扰了神经细胞的功能及电活动 1.干扰能量代谢 葡萄糖 6-P-葡萄糖 磷酸果糖激酶 丙酮酸 乙酰辅酶A 乳酸 NAD NADH 草酰乙酸 柠檬酸 1、α -同戊二酸 琥 珀 酸 谷氨酸 谷氨酰胺 γ-氨基丁酸 ATP + 胆碱 乙酰胆碱 NH3 2、 6 3 4 5 α –酮戊二酸减少 NADH减少防碍呼吸链中递氢过程 谷氨酰胺合成时消耗ATP 丙酮酸氧化脱羧障碍 乙酰胆碱合成减少 γ-氨基丁酸增加 ATP减少； 自由基增多； 线粒体肿胀； 2.使脑内神经递质发生改变 研究表明:昏迷早期,谷氨酸和天门冬氨酸减少是引起昏迷的关键;昏迷后期,能量代谢降低才发挥作用。 有人认为：脑氨增多使脑内兴奋性神经递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少；抑制性递质（ γ-氨基丁酸 、谷氨酰胺）增多，神经递质间的作用失衡，导致中枢神经功能发生紊乱。（仍有分歧） 3.氨对神经细胞膜的抑制作用 1）氨干扰神经细胞膜上钠-钾-ATP酶的活性，钠-钾分布异常，从而干扰神经传导活动。 2）细胞外高钾血症，细胞内钠潴留而水肿。 争论 1.20%肝昏迷患者血氨正常。有的患者血氨虽然升高，但并不昏迷。 2.肝昏迷患者血氨升高，经处理血氨恢复正常，但昏迷和脑电图波形无明显好转。 3.爆发性肝炎病人，动脉血氨与临床表现无相关性，减氨疗法也无效。 2.假性神经递质学说 1970年，parkes首先报道左旋多巴治疗肝昏迷获得成功；Fischer等提出假性神经递质学说。该学说认为：肝昏迷的发生是由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍导致肝昏迷。 由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。 网状结构与意识 1.位于中枢神经的中轴，维持大脑皮质的兴奋性和觉醒有特殊作用。网状结构中信息传递需要神经递质，其中包括：兴奋性神经递质和抑制性神经递质。 2.中枢神经递质(transmitter)包括：乙酰胆碱、单胺类（去甲肾上腺素、多巴胺与5-羟色胺）和氨基酸类（ γ-氨基丁酸 、谷氨酸和谷氨酰胺） 乙酰胆碱(acetylcholine) 乙酰胆碱对中枢的作用主要是兴奋。抑制作用少见。 乙酰胆碱维持行为、脑电激活、促进学习和记忆有重要作用。 去甲肾上腺素(norepinephrine) 1.去甲肾上腺素：对脑电和行为的觉醒有一定作用。 2.在脑干网状结构中，去甲肾上腺素能的上行神经纤维属于非特异性投射系统，上升到丘脑后再向整个大脑皮层投射，参与机体觉醒状态的保持。 多巴胺(dopamine) 是锥体外系中一种重要的神经递质，与躯体运动密切相关。与情绪和一般行为有关。 治疗抑郁症（左旋多巴） 促进性激素和ADH的分泌，抑制生长激素释放因子和催乳素的分泌。 帕金森病（parkinson”s disease)是黑质的多巴胺细胞变性。黑质细胞变性导致纹状体内多巴胺减少，纹状体神经元兴奋性增强而产生病症。 5-羟色胺(serotonin) 1%左右的5-羟色胺存在于中枢，不易通过血脑屏障。在中枢存在三种（5-HT1\2\3),前两种属抑制性受体，第三种受体是阳离子通道（钾离子、钠离子），对5-HT起兴奋作用。 1.与睡眠、痛觉有关：对大脑表现为抑制性影响。与睡眠有关。研究发现：它提高痛阈，有镇痛作用。 2.