培训课件--骨科大手术DVT预防.pptVIP

髋部骨折术后DVT预防建议 髋部骨折术后DVT 预防 术前 12h 或术后 12～24h 皮下注射 LMWH （或术后 4～6h 常规剂量一半，次日常规剂量） 或术后开始调整剂量的华法令治疗 目标 INR 2.5 范围 2.0～3.0 ( 正常 0.8～1.5 ) 戊聚糖钠 术后 6 ～ 8 小时应用 ES （弹力袜） 或 IPC（间隙气压装置） 可联合 LMWH，不单独使用 由于顾虑出血禁忌而用 LMWH ES 和 / 或 IPC 可作起始预防措施 建议自入院之日开始到手术期间应用低分子肝素预防血栓 ，如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉 髋部骨折术后DVT 预防 药物预防开始时间与剂量方案 以 LMWH 为例 首剂 术前 12h 及术后 12h 给 每天一次 剂量依体重调整 治疗至少 7～10 天 整个危险期应预防性用药 0.6ml 0.4ml ≥ 70 0.4ml 0.3ml 50～69 0.3ml 0.2ml ＜ 50 术后第 4 天起 术前至术后 3 天 体重（kg) 每天一次皮下注射剂量 LMWH 剂量调整表 注 意 事 项 采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械 制造商提供的使用指南或产品说明 对 DVT 高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防 联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措 施，以基本预防措施和机械预防措施为主 不建议单独采用阿司匹林预防 DVT 决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量 时 ,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况 肝素诱导性凝血细胞减少 （heparin-induced thrombocytopenia ，HIT） LWMH 禁忌证 情况少见，后果较严重，行椎管内操作后短 时间内出现，慎用或避免使用 LMWH 用 LMWH 前穿刺及置管 LMWH 作用最小时拔管或针 例如，下次给药前或 bid 给药、第一次给药后 10h ， 或 qd 给药后 20h 左右 拔管或针后 2h 或更长 再给药 椎管周围血肿 血栓预防开始的时间 抗凝初始时间与抗凝效果和安全性的关系 术前抗凝无益于抗凝 术前 2 h 内应用，大出血危险 ?? 术后 6 h 抗凝效果最佳 术后 6 h 内开始抗凝，出血机会?? 术后 12 ～ 24 h 开始抗凝，效果可能不如术后 6 h, 需进一步研究术后何时开始效果最佳 治疗方法 DVT 制动，防止脱落，机化 取栓(2～3天内) 积极抗凝治疗 放置滤网(临时性或永久性) PTE 溶栓 抗凝 放置滤网，防止血栓再度脱落 Homans 征 患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛 肿 胀 后期血栓吸收机化 遗留静脉机能不全 浅静脉曲张 色素沉着 溃疡，肿胀 DVT形成后综合征 DVT 形 成 后 血栓脱落 肺栓塞 溃 疡 DVT 分 类 周围型 腘静脉以下　 血液倒灌为主 中央型 髂-股静脉　 血液回流障碍为主 混合型 二者兼有 深静脉血栓诊断 加压超声成像 (compression ultrasonography) 静脉造影 (venography) 阻抗体积描记法 (impedance plethysmography) 血浆D - 二聚体测定 加压超声成像 敏感性 90％ 阳性预测值 90％ 无创 首选 正常胫后静脉超声图像 一条静脉栓塞（箭头所指） 不能被压扁 另一条正常 栓塞胫后静脉超声图像 静 脉 造 影 确定诊断 有创检查 费用高 阻抗体积描记测定 操作简单且费用较低 大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化 袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平 被用做静脉可变性指数 对无症状的敏感性差 阳性率低 对有症状的近端DVT 敏感性和特异性较高 血浆D -二聚体测定 对于 DVT 的诊断或鉴别诊断价值不大 可用于术前 DVT 高危病人的筛查 PTE诊断方法 胸部X线片