培训课件--第十五章肝硬化.pptVIP

病案分析 男性，40岁，10年前患过乙型肝炎。近3年全身乏力、食欲不振，常有齿龈出血，鼻出血，半年来来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿。近3天腹胀明显，腹部持续隐痛，发热。 查体：体温38.6℃，脉搏94次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。面色灰暗黝黑，巩膜轻度黄染。心肺无异常。蛙形腹，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈静脉回流征阴性，脾助下6 Cm，移动性浊音阳性。左侧腹部有局限性压痛，轻度肌紧张和反跳痛，肠鸣音5次/分。可见肝掌。 腹水检查：淡黄色，比重 1.021，蛋白 38g／L，李凡他试验阳性，细胞总数700×106/L，N 0.80，L 0.20 。HBsAg（＋），HBeAg (－），HbcAb (＋），HbsAb (－），HBeAb（－）；ALT 67U/L ；血浆总蛋白 64g/L 白蛋白30g/L；Hb 103g/L,WBC 10.5×109/L，N 0.76,L 0.24, PLT 62×109/L 。 问题1：诊断什么疾病，请写出诊断依据？ 问题2：该患者的治疗原则是什么？ 肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎----致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等。 重点 肝肾综合症 (HRS)：又称功能性肾衰 特征：自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显器质性病理改变。 机理：关键环节是肾血管收缩，致肾皮质血流量 和肾小球滤过率持续降低 ● 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加； ● 肾素-血管紧张素系统活性增强； ● 肾PGs合成减少，血栓素（TXA2） 增多； ● 内毒素血症：增加肾血管阻力； ● 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩。 主要诊断标准： 肾小球滤过率低，血清肌酐大于1.5mg/dl或24小时的肌酐清除率小于40ml/min； 除外休克、重症感染、体液丢失和正在用肾毒性药物治疗； 扩容治疗（扩容1.5升）后肾功能无明显改善； 蛋白尿小于500mg/d，且无尿路疾病或实质性肾病的超声波记录。 了解内容 HRS诊断 次要诊断标准： 尿量小于500 ml/d 尿钠小于10 mmol/L 尿渗透压远大于血浆渗透压 尿红细胞小于50/HP 血钠浓度小于130 mmol/L 肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。由于肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，致通气/血流比例失调所致。临床表现为呼吸困难和低氧血症，内科治疗多无效。 肝细胞癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑。 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒 门静脉血栓形成 重点 实验室和其他检查 血常规：贫血、血象三少 尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿。 肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常， 失代偿期多有全面损害，ALT、AST?、胆固醇脂?、白蛋白?、γ-球蛋白?、PT ? 、PIIIP、透明质酸酶、板层素?。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常。 免疫学检查：T淋巴细胞?、IgG、IgA?、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+） 腹水常规：漏出液 SBP：漏出液与渗出液之间 T B：淋巴细胞为主 PHC：血性 了解内容： 血清腹水蛋白梯度(SAAG)—与门脉高压关系密切。≥11g/L，为门脉高压性腹水，≤11g/L，则诊断非门脉高压性腹水准确率高于传统意义的渗漏概念的腹水总蛋白。 影像学检查： X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张 B 超：可显示肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水 CT、MRI：显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水 内镜检查： 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：可观察硬化肝脏的大体形态并取肝组织活检 肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断 诊断标准 病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现 肝活检有假小叶形成 重点 病因诊断：如：乙型病毒性肝炎后肝硬化 病理诊断 病理生理诊断 (功能诊断) ：代偿