培训课件--高乳酸血症与危重症.pptVIP

小结 乳酸监测意义重大，及时快速地反映机体组织缺氧情况。提示预后评估。 高乳酸血症及乳酸酸中毒一旦出现，死亡率极高。 NRTIs导致的线粒体毒性可导致乳酸酸中毒。 治疗上以去除诱因为主，碳酸氢钠与CRRT尚未证实有效。 组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧化还原酶,使组织不能充分利用氧,导致用氧障碍性缺氧。 如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧：每分子硝普钠放出5分子氰化物,后者与氧化型细胞色素氧化酶中的Fe+++结合,使其失去传递电子的功能,以致生物氧化过程中断,丙酮酸的正常利用被抑制而转化成乳酸,因而发生高乳酸血症。 乳酸生成过多 线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体DNA聚合酶活性。 mtDNA变异 mtDNA缺失 抑制人体DNA聚合酶γ，损害mtDNA合成，导致神经元、脂肪细胞、肌肉、胰腺等细胞内mtDNA缺失，影响线粒体内膜电子传递链的氧化磷酸化反应，ATP减少。 乳酸生成过多 严重肝病 酮症酸中毒，酮体抑制肝脏对乳酸摄取 嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸转化 乳酸清除不足 乳酸代谢紊乱的分类 正常人血乳酸浓度为1.0±0.5 mmol/L 高乳酸血症：血乳酸浓度轻到中度升高 2 ~5mmol/L ，无代谢性酸中毒。 乳酸酸中毒：血乳酸浓度持续升高 5mmol/L ，伴有代谢性酸中毒。 乳酸酸中毒的分类 A型: 发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧血症的临床证据。 B型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。 B1 与基础疾病有关的乳酸中毒 B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒 B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒 其他,如D-La 右旋异构体乳酸中毒 低血糖。 A型 有组织低氧血症的临床证据  休克 心源性、脓毒性、低血容量性 局部低灌注 肢体和肠系膜缺血 严重低氧血症 CO中毒 严重哮喘 B1 与基础疾病有关的乳酸中毒  糖尿病 肝病 恶性肿瘤 嗜铬细胞瘤 维生素B1缺乏症、营养不良 B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒 双胍类 利奈唑胺 立普妥 NRTIs β受体兴奋剂 氰化物 硝普钠 高伟波. 乳酸性酸中毒与危重症. 疑难病杂志. 2011. 10 2 : 161-163 B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒 葡萄糖6磷酸酶缺乏症　 1, 6-二磷酸果糖酶缺乏症　 丙酮酸羧化酶缺乏症　 丙酮酸脱氢酶缺乏症　 氧化磷酸化酶缺乏症 监测乳酸意义 脓毒性休克 血乳酸 2mmo1/L， 4mmol/L，病死率为14.04% 血乳酸≥4mmo1/L， 10mmol/L，病死率为42.67% ; 血乳酸≥10mmo1/L，病死率为78.79% ; 高伟波等.乳酸和乳酸清除率对危重病患者预后的意义.中华急诊医学杂志，2012,21（12）：1358-1362 监测乳酸意义 严重肝病 血乳酸 2mmol/L者病死率为38% 血乳酸在2.2-6.9mmol/L之间者病死率为58% 当血乳酸 7.0mmol/L时病死率为100%。 Kruse JA,Zaidi SA,Carlson RW,et al.Significance of Blood Lactate Levels in Critically ill Patients with Liver Disease[J].Am J Med, 2010,83 2 :77. 监测乳酸意义 创伤 血乳酸 1.4mmo1/L，病死率为0; 4.4mmol/L，病死率为22% ; 4.4-8.7mmo1/L，病死率为78% ; 8.7mmo1/L，病死率为90%; 13mmol/L，病死率为100%。 Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury [J].JR Army Med Corps,2002,148 2 :140-143. 监测乳酸意义 本院血乳酸 12mmol/L共34例，死亡31例，病死率91.4%。生存3例均为药物导致（2例HARRT+利奈唑胺，1例替比夫定）。 乳酸的动态演变可用于指导治疗和评估治疗的有效性。 《严重创伤出血的处理》2007、2010欧洲指南：乳酸、BE是评价和检测失血量、休克组织灌注敏感指标，并可预测创伤后死亡率。 《严重脓毒症》2012美国指南：动态乳酸、乳酸清除率与脓毒性休克的组织灌注、预后密切相关。 1.Rossaint R，et al.Management of bleeding following major trauma:an updated European guideline[J].Crit Care,2010,14 2 :R52