培训课件--骨科大手术后VTE预防.ppt

接下来我们看看美国东部创伤外科学会（EAST）创伤患者VTE循证指南： 指南中指出，大量循证医学证据显示，创伤是VTE的危险因素； 临床大量前瞻、随机、双盲试验显示，脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素； 而大型回顾性分析认为严重创伤、长骨和骨盆骨折等均为VTE的高危因素，而这一观点，也成为临床创伤专家的共识。 * 这是美国一项研究，统计了36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素，从表中可见，年龄≥40岁，骨盆骨折，下肢骨折，脊髓损伤和瘫痪，脑外伤（AIS≥3），卧床时间＞3天，静脉损伤，休克（BP＜90mmHg），外科大手术均为创伤患者的VTE相关风险因素，而90%的创伤VTE患者均具备表中至少一项以上VTE风险因素 * 这是四本骨科权威指南的封面，他们分别是美国胸科医师协会的ACCP抗栓指南、ACCP指南08便携本、中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南和美国东部创伤外科学会创伤患者VTE循证指南； 多国指南均明确指出：创伤是VTE的重要风险因素 * 从这些指南或循证研究中我们可以得知，创伤是VTE的危险因素，那么，创伤患者应如何预防VTE呢？ ACCP指南回答了我们这个问题： 指南中明确指出，具有至少一个VTE危险因素的所有创伤患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防；若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防 我们可以概括为两个“等于”： 第一，只要有风险因素就＝预防；第二，没有禁忌证就＝药物预防 * 而VTE除了危害患者生活以外，还给患者带来高额的医疗费用 图中左边显示了关节置换手术患者VTE的预防费用 而右边是发生DVT或者PE以及再发性VTE而产生的院内外的治疗费用。两边的数据有非常的差距。 所以，我们如果通过预防来避免院内外VTE的发生，就可以节省这笔费用。 也就是说，对于每一位VTE患者，预防VTE＝降低潜在的VTE治疗费用 * 那么如何来进行骨科大手术后DVT的预防呢？一般有三种预防措施：基本预防，物理预防和药物预防。 * * * 克赛是目前唯一拥有SFDA批准PE适应症的低分子肝素，择期膝关节置换术后积极应用克赛，可有效防治PE，减少死亡发生风险： Colwell CW等在择期膝关节置换术患者中进行的随机、平行、开放标签研究，将患者随机分入克赛组（228例）和UFH组（225例），研究结束时克赛组无PE发生，而UFH组患者PE的发生率为0.7%。 该研究的病例资料前瞻性采集自2009年接受髋、膝关节置换的患者，患者术后采用利伐沙班替代低分子肝素进行下肢深静脉血栓栓塞的预防。在利伐沙班替代应用前、后，评估患者的30天切口并发症及重大出血事件（脑血管事件或消化道出血）的发生率，90天症状性下肢深静脉血栓形成（远端或近端）、肺栓塞发生率以及各种原因导致的住院死亡率。最终，共有2762例患者采用利伐沙班治疗，10361例患者采用低分子肝素治疗。采用优势比（OR）进行数据分析。 * * 共 237例患者随机进行研究治疗，其中96.2%可以进行有效性分析：普通肝素组108例 (95.5%)，依诺肝素（依诺肝素）组120例 (96.7%)。 两治疗组中远端深静脉栓塞的发生率相似（相差 -1.0%). 但是，近端深静脉栓塞的发生率依诺肝素（依诺肝素）组要明显低于普通肝素组（P=0.014). 血栓形成总的发生率也有显著性差别 (P=0.03). 两治疗组骨水泥型假体和非骨水泥型假体的患者中血栓形成的发生率无统计学显著差别。 Planes et al. Prevention of postoperative venous thrombosis: a randomized trial comparing unfractionated heparin with low molecular weight heparin in patients undergoing total hip replacement. Thromb Haemost 1988;60:407-410. * * 患者随机分组，分别接受依诺肝素20毫克或依诺肝素40毫克治疗，或者给予安慰剂，并于随机分组后的24小时内开始给药，给药方式为皮下给药，每日给药一次。住院期间，患者接受6 - 14天的治疗，并于给药后第83天和第110天之间上门或电话随访。在随访期间，要求患者报告静脉血栓的所有症状和体征，或治疗结束后发生的其它临床事件。 研究设计： 随机双盲，安慰剂对照 入选标准 年龄40岁 制动3天 内科急性重症入院： 充血性心衰（NYHA III – IV级） 急性呼吸衰竭（不需机械通气） 其他急症合并至少一项DVT高危因素（年龄75岁，肿瘤，VTE病史，肥胖，静脉曲张，激素治疗，慢性心衰或呼吸衰