培训课件--结直肠癌诊疗规范版.pptVIP

3.可切除的病灶手术方式。 手术方式包括低位前切除术（LAR）、腹会阴联合切除术（APR）、Hartmann术及盆腔清扫术等。 （1）中心型：建议行APR以保证达到R0切除；既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。 （2）前向型：患者身体情况可以耐受手术，可考虑切除受侵犯器官，行后半盆清扫或全盆清扫术。 （3）侧向型：切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。 （4）后向型：腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣或生物材料补片。 （四）放射治疗原则。 可切除的局部复发患者，推荐先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗；也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗，然后再行手术。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。 （五）化疗原则。 可切除的复发转移患者，不常规推荐术前化疗，术后考虑行辅助化疗，化疗方案参见辅助化疗章节。 九、肠造口康复治疗 （一）人员、任务、架构。 有条件的医院推荐配备造口治疗师（专科护士）。造口治疗师的职责包括所有造口（肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等）术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。 （二）术前心理治疗。 推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识，让患者接受患病的事实，并对即将发生的事情有全面的了解。 （三）术前造口定位。 推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。 1．要求：患者自己能看到，方便护理；有足够的粘贴面积；造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。 2．常见肠造口位置如图1 （四）肠造口术后护理。 1．术后第一天开放造口，要注意观察造口的血运情况。 2．选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能，患者佩戴合适。 3．保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者，应当特别注意肠造口部位真菌感染。 十、随访 结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。 （一）病史和体检，每 3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月 1次，总共 5年，5年后每年1次。 （二）监测CEA、CA19-9，每3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次。 （三）腹/盆超声每3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次。胸片每6个月 1次，共 2年,2年后每年1次。 （四）胸腹/盆CT或MRI每年1次。 （五）术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3-6月行肠镜检查。 （六）PET-CT不是常规推荐的检查项目。 附录——诊疗流程图 附图-3 I期结直肠癌的处理流程（*注：直肠癌患者推荐辅助放化疗） 附图-4 II/III期直肠癌处理流程 附图-5 II/III期结肠癌处理流程 附图-8 异时性转移的结直肠癌处理流程（*注：检测肿瘤K-ras基因状态） 附图-10 转移灶不可切除的结直肠癌处理流程（*注：检测肿瘤K-ras基因状态） 附图-11 监测与随访流程图 附图-12 复发转移处理流程（*注：检测肿瘤K-ras基因状态） 谢谢！ 2．临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。 3．根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。 4．局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。 5．Ⅳ期直肠癌：对于可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。 6．局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。 （二）放射治疗规范。 1.靶区定义。 必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。 （1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。 （2）区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。 （3）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。 （4）盆腔复发病灶的放疗。 ①既往无放疗病