培训课件--抗菌药物研究新进展.ppt

二十四、抗感染综合治疗 1、有效的病灶引流 2、气道介入治疗，抗生素液的冲洗、灌注 给药 3、免疫治疗 4、营养治疗 5、呼吸支持 6、血液透析 * * 十六、准确的病原学诊断 1、在使用抗菌药前采集标本，并尽快送检（2h内） 2、尽可能采集封闭性标本（无污染）：血、胸腹水、心包积液、脑脊液 3、开放性标本痰、尿的诊断特异性差，合格痰标本是先漱口咳出深部痰，高渗盐水雾化吸入导痰，鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野 4、定量培养： 吸痰病原菌≥105CFU/ml（半定量++） BALF病原菌≥104CFU/ml(+ — ++) PSB病原菌≥103CFU/ml(+) 5、军团菌Ⅰ型尿抗原（酶免法）阳性 6、血清抗体（非典型病原体、病毒） 急性期经2-4周的恢复期，抗体滴度增高4倍 7、合格的口痰标本 其检测结果有意义 ① 优势菌≥+++ ② +但与涂片镜检一致：肺链 流嗜 卡莫 ③3d内3次培养到相同菌 8、口痰结果无意义 ①上呼吸道正常菌群（草绿色链球菌，表皮葡萄球菌） ②多种少量病原菌（+ —++） 9、常规培养方法不能生长的特殊病原体，加用选择性培养基 十七、对病原体培养和药敏报告的解读 1、封闭（无污染）标本培养结果有诊断特异性 2、开放性标本诊断特异性很低，对指导抗菌药应用的治疗价值甚少（可能正常菌群、污染菌、定植菌、共生菌、非优势菌、感染菌） 3、微生物检测设备有限，诊断技术相对滞后，有时细菌的药敏结果与体内生物学效应不一致，会给靶向治疗带来困惑甚至误导 4、危重感染本身的复杂性和不确定性，使相当部份病例治疗始终是经验性的 5、经验治疗有效时，不必考虑痰病原学检查结果 6、靶向治疗72h无效或一度改善或又恶化，应重复病原学检查 7、定量培养只能说明细菌生长状况，不能说明其毒性和致病力。 8、即使定量计数念珠菌达到感染标准，尸检常无肺实质侵袭依据（只是气道定植） 十八、抗菌治疗注意把握的问题 1、《指南》提供的是有循证医学依据、有指导意义的、原则性的治疗方案（治疗建议），我国幅员疗阔，各地自然环境和经济发展差异很大，病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，须结合本院本地情况进行选择 2、感染是一种动态性疾病，病原谱的构成，细菌耐药的状况会随地区和时间变化而变化，指南要不断修订完善，医生要不断学习研究 3、初始治疗72h后进行疗效评价和处理：症状无改善或一度改善后又恶化，视为治疗无效。 4、治疗有效：先体温下降，后症状改善，血象和X线改善最慢。 5、初始的经验性治疗不足或不恰当，即使病原药敏报告后再调整治疗也不能改善预后 ６、尽早抗菌治疗（4h内），重症１，8h内治疗病死率28%，8h后治疗病死率69% 8、重症感染：意识障碍，R≥30次/分，PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，BP＜90mmHg，X片双侧或多叶受累，48h内病变扩大≥50%，尿量＜80ml/h需透析治疗 9、绿脓杆菌易感因素： 1、结构性肺病：空洞、支扩 2、激素治疗后 3、营养不良 4、广谱抗菌超过7天 10、抗菌药联用指征 1、重症肺炎 2、多重感染、混合感染、二重感染、绿脓杆菌感染 3、MDR菌感染 4、晚发HAP、VAP、HACP（健康护理相关肺炎） 5、AECOPD（acute exacerbation of COPD） 11、四类抗菌药： ①增殖期杀菌 ②禁止期杀菌 ③快速抑菌（大环内脂类） ④慢效抑菌（磺胺药） 12、短程治疗指征：（疗程7天） ①免疫功能正常 ②单一敏感菌感染 ③无并发症 ④用起效快、穿透力强、局部浓度高的抗菌药 13、抗菌药疗程： ①非破坏性感染，热退3-5d停药，不要等细菌清除，有的是携带定植菌，长期培养（+） ②破坏性感染致肺组织坏死的病菌，铜绿假单胞菌、肺克、厌氧菌2周 ③军团菌10-21天 ④不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌21天 十九、β—内酰胺酶 1、β—内酰胺酶（青毒素酶） beta-Lactamases BLA 2、广谱β—内酰胺酶 broad spectrum β—lactamasts，BSBLs 3、超广谱β—内酰胺酶 extend-broad spectrum β—Lactamases，ESBLs 4、耐酶抑制剂的β—内酰胺酶 inhibitor-resistant beta-lactamases，IRBLS 5、耐酶抑制剂的广谱β—内酰胺酶IRBSBLS inhibitor-resistant broad-spectrum β-Lactamases 6、耐酶抑制剂的超广谱β—内酰胺酶IRESBLS inhibitor-resitant extend-broad spectrum β-Lactamase