培训课件--OHSS综合诊治.pptVIP

卵巢过度刺激综合征的诊断与治疗 医源性疾病：与卵巢刺激（Gn+HCG）有关，总发生率约20%，中重度发生率约1~10%。偶见自然妊娠OHSS（葡萄糖，多胎等）。 自限性疾病：若未妊娠，及时支持治疗，临床症状会在HCG注射日后10—14 d自行缓解 （但妊娠者可持续2~3月） 临床表现：胃肠道不适，腹胀，卵巢增大，腹水、胸水，少尿，严重时可致死（血栓栓塞，多脏器功能衰竭，循环衰竭，ARDS） 卵巢过度刺激综合征（Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS） OHSS 发病时间（Lyons于1994年第一次描述） 早发型：HCG诱导排卵后3-7d （排卵触发剂量外源HCG作用） 晚发型： HCG注射12天后发生 （妊娠后内源性HCG作用，特别 是多胎） 血管活性因子（VEGF，IL-6，IL-8，TNF-a） 血浆渗入第三间隙 组织水肿 张力性腹水 高凝状态 低血容量 肾脏低灌注量 胸水 高雌激素 ARDS 血管通透性增加 腹腔筋膜室综合症，脏器功能失调 卵巢多个黄体组织 血液浓缩 动静脉血栓形成 胸闷气急 肢体疼痛 胸闷气急 少尿 腹胀 恶心 病理生理 临床表现 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 级别 轻度 中度 重度 1 腹胀不适 2 1级症状加恶心、呕吐及（或）腹泻，卵巢增大，直径5-12cm 3 轻度症状加超声发现腹水 4 重度症状加临床腹水征及（或）胸水或呼吸困难 5 　 　 所有上述症状加血容量减少、血液浓缩、血粘度增加、凝血异常、肾灌注减少、肾功能减退 Golan分类法 重度 极重度 不同程度卵巢增大 不同程度卵巢增大 大量腹水和（或）腹水 张力性腹水和（或）胸水 红细胞压积45% 或较基础值增加30%以上 红细胞压积55% 白细胞计数15*10^3/ul 白细胞计数25*10^3/ul 少尿 少尿 肌酐1.0-1.5mg/dl 肌酐1.6mg/dl 肌酐清除率50ml/min 肌酐清除率50ml/min 肝功能异常 肾功能异常 全身水肿 血管栓塞，成人型呼吸窘迫综合征 Navot 重度与极重度分类 2003年美国生殖医学医师协会推荐分类： Mild Worsening Serious： 腹部疼痛伴有以下任一或更多情况： 体重迅速增加， 张力性腹水， 血液动力学不稳定， 呼吸受迫， 进行性少尿， 实验室异常：HCT45%,白细胞计数15000，钠浓度135，钾离子浓度5.0；肝酶升高；血清肌酐升高1.2 mg/dL 重症病人需住院治疗。 OHSS高危因素(Navot) 年轻（35岁） PCOS 身材瘦小 高E2 : 5000pg/ml（14580pmol/ml） 高卵泡数: ＞15~20个 妊娠状态 黄体期hCG维持 OHSS病史 ★ ★ ★ ★ ★ 治疗 治疗目的/原则：纠正病理进程，缓解症状，防范并发症 严密监测 三大要点 液体支持 胸腹水处理 血栓预防 严密监测 主诉：是否胸闷气急、四肢疼痛、腹痛等 每日记录24h出入量、测腹围、体重 B超观察胸水/腹水情况 测定肝肾功能、血液浓缩情况、凝血功能 必要时X线检查和血氧含量测定排查肺梗塞，肺栓塞。 血HCG检查明确妊娠与否 腹水和疼痛可能会掩盖附件扭转，卵巢破裂，急性腹腔内出血。 液体管理 扩容： 保持胶体渗透压，纠正低血容量和少尿 重度OHSS入院时低血容量状态，先给予1000ml生理盐水静滴 如肾脏反应良好，尿量50ml以上，继续给予低分子右旋糖苷：125-150ml/h 如肾脏反应不良，改用白蛋白： 25%白蛋白100~200ml/d 血浆 要密切监测红细胞比容、尿量的变化 电解质平衡 慎用含钾液体、平衡液 纠正低钙 关于少尿 OHSS中，少尿的原因是低血容量。 正确治疗：补充血容量 不要首先使用速尿，以免加重血液浓缩！ 当HCT38%，血液动力学稳定情况下，20mg速尿与胶体一起应用可以动员第三间隙液体。 胸腹水处理 腹水：适时腹腔穿刺 指征： 呼吸困难 腹胀明显 肾功能受损（大量腹水可影响肾静脉回流） 放液时注意心率、血压，如稳定一次可放液＞3000ml 置管？（中心静脉导管腹腔留置） 腹水超滤回输？ 胸水： 放腹水后，胸腔积液症状可改善，必要时胸腔穿刺 改善血管通透性/膜稳定性 前列腺素拮抗剂（吲哚美辛）：妊娠者禁用？ 糖皮质激素（强的松龙5mg tid）：减少毛细血管渗出。妊娠者？ 抗组胺药物（扑尔敏）？：H-1受体阻断剂，有助维持膜稳定性，有研究认为有过敏反应史者与OHSS发生有关，有待进一步研究 血栓预防 肝素应用 高凝倾向，血栓形成高危因素者： 预防性用低分子肝素钙：410