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降阶梯思维：重 轻 频死性 致命性 非致命性 器官性 功能性 4.效率优先，注重时效!! 病例五 首选检查？？ CT？ MR？ 血生化？ 床边血气分析？ 心电图？ …… 病例五（某国牙科学会会长) 男性，63岁 主诉：头晕半天、晕厥1次 2011-3-5 22:35 甲医院急诊 查体：神情，偶有胡言乱语 Bp164/85mmHg ，心肺 （-） 双侧巴氏征（+） 首选检查？？ CT？ MR？ 血生化？ 床边血气分析？ 心电图？ …… 仍有口齿不清，双下肢乏力 PE：双巴氏征（+） 辅检：头颅CT、血生化…… 11:19Am Na 109.5mmol/L Cl 70.2mmol/L K 3.63mmol/L GLU 8.05mmol/L 次日8:49Am 转至乙院急诊 2011.3.6 头颅CT（-） 教训？启发？效率优先，注重时效!! 12小时!! 低钠血症!! * 意识改变/昏迷原因 意识改变 中风 中毒… PaO2 PaCO2 血糖 Na+ pH 床边血气分析：3分钟！！ 女高中生，17岁，既往体健 2008-12-8 15：00急诊 PE:T 37.5℃ P 156 R 22 Bp 133/68 辅检：血常规、血生化、心功酶 EKG：室上速 P 128bpm 心内科建议射频消融 可达龙 诉：恶心、发热2天，呕吐伴心悸1天 实验室结果 GLU 17.82 mmol/L (输注GS) Na 132.8 mmol/L K 3.59 mmol/L 心功酶正常 WBC 10.06×10*9/L 拟诊： 急性胃炎；室上速 21：00 收住心内科 假定重病原则 12-8 23：00 T 35.4℃ P150 R 25 Bp136/96 GLU 24.19mmol/L Na 125.9mmol/L K 4.19mmol/L 心功酶正常 血气：pH6.8 PCO2 9 mmHg PO2 160mmHg BE 测不出 诊断： 糖尿病酮症酸中毒 经过12小时治疗后 12小时后 入ICU后 平均血糖 ? HbA1c: 17.4﹪ 1.91* HbA1c – 4.36 = 28.9 mmol/L 经验教训 时效性？ 警惕性？ 血气分析！！ 急诊交接班脱节，造成误判检验结果 读懂家属的“真心”，“顺意”而为 知情告知，“白纸黑字、宁重勿轻” 假装“死亡证”丢失 统一死亡时间,“勿让死了好几回” 多学科合作，加强请示汇报， 学会“踢皮球” 体会及建议 小结 1.核心：识别 致命性，非致命性？ 2.树立全局观、整体观 --要透过表象看本质 3.假定重病，效率优先 4.紧急先救命 后保器官功能 再查病因 * CAI—Community acquired infection. MODS [=multiple organ dysfunction score]多器官功能障碍评分 * CAI—Community acquired infection. MODS [=multiple organ dysfunction score]多器官功能障碍评分 * CAI—Community acquired infection. MODS [=multiple organ dysfunction score]多器官功能障碍评分 * CAI—Community acquired infection. MODS [=multiple organ dysfunction score]多器官功能障碍评分 * * 急危重症
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