培训课件--从认识病历到写好病历.ppt

病程： 首次病程：8小时完成，病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 日常病程： 8要素，文体是 ？日记、记叙文、议论文、散文。 上级医师查房记录：主治-48小时，危重症病人及时。高级-每周2次，科主-至少1次/周。 疑难病案讨论记录 交接班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录:记录时间（分钟）、病情变化情况（时间-分钟、变化内容、按时间顺序）、抢救时间及具体措施、效果、结果（时间顺序）、进一步处理、参与抢救人员姓名及技术职称。*在场患者亲属姓名、关系、对抢救工作的意愿、态度及要求。 有创诊疗操作记录 会诊记录 如何写好病历-住院病历 术前小结 术前讨论 麻醉术前访视记录 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 输注血液制品记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 如何写好病历—住院病历 * 如何写好病历—住院病历 病危（重）患者护理记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗知情同意书 病危（病重）通知书：通知、告知目前诊断及病危情况。 医嘱：执行时间的有效性。 辅助检查报告单：收到后24小时内归入病历。 体温单：表格式，护士填写；除一般内容重点手术后天数、大便次数、出入液量、体重、住院周数。 * 如何写好病历—打印病历 编辑生成、内容录入按本规定并及时打印，手写签名。 统一纸张、字体、字号、排版格式，符合病历保存期限、复印要求。 打印编辑过程中按权限要求修改，已完成录入、打印并签名的病历不得修改。 * 辅助检查申请单、报告单 除一般项目外，急危重症患者则在申请单左上角注明“急!!”或“危!!”，不论申请还是报告，必须写明时间到分钟。 申请单：一般项目、病史、体征、有关检查结果、初步诊断、申请检查部位、方法、目的、要求。 心电图申请单按规定要求填写。 内窥镜申请单-外院内镜结果、有高血压、心脏病、肺病、精神疾病史应注明。 MRI申请单-禁忌症要填清楚：心脏起搏器及身体内其他电磁装置、血管夹及金属内支架、大的金属假体内固定钢板等，相关的其他检查结果、脊柱扫描中心。 * 辅助检查申请单、报告单 病理检查申请单：病理活检、手术切除标本、术中冰冻切片时填写。 一般项目、标本部位、个数、以往病理诊断、影像学诊断、手术前治疗（影响肿瘤形态）、手术所见、固定液。 细胞学送检单：普通-痰、胸腹水、食管拉网、尿、乳头分泌物有专门要求。阴道细胞学：一般不存档，送检单、报告单一体，防止交叉差错，联号贴在容器上。 尸体解剖申请单; 送检单 * 辅助检查申请单、报告单 检验报告单：时效性-标本采集时间、收到时（检查时间）、报告时间。 X线诊断报告：肯定性诊断意见、参考性诊断意见、建议性意见。造影检查-造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化，如造影剂循环时间、方向及检查部位充盁、排空时间等。 介入放射学报告单 * 辅助检查申请单、报告单 CT检查报告单;1、记述兴趣区CT值。2、复查前后对比。3、以CT表现为依据，结合有关临床资料及其他相关检查、综合分析、逻辑推理、客观提出诊断意见。（1）具有典型CT表现与临床表现时，提出肯定性诊断意见，如正常或某一疾病。（2）病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出多种疾病的可能性或以某种疾病为主，提出动态观测建议或许结合其他方面材料定性，临床表现典型时，亦可符合临床诊断。（3）病变肯定，且具备某种疾病特征，但临床表现不典型，应不排除该疾病诊断，建议随诊或进一步观察。（4）不能肯定的可疑病变，应说明原因，并提出进一步检查或隔期复查的意见。 * 病历复印及复制 可以复印及复制的病历内容：门急诊病例、入院记录、体温医嘱单、化验单、医学影像资料、特殊检查知情同意书、手术同意书、手术麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等客观病历。 申请人范围：医疗事故处理条例及医疗机构病历管理规定-即允许复印部分病历，又要保护患者隐私权。范围-患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或代理人、保险机构、公安及司法机关。 * 病历复印及复制 审批程序：医疗机构病历管理规定13、14条规定医疗机构应当由负责医疗服务质量监控部门活着专（兼）职人员负责受理复印病历的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，提供有效身份证明。 2、申请人为患者代理人的，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 * 病历复印及复制 3、申请人为死亡患者近亲属的，提供患者死亡证明及近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者的法定证明。 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及代理人的有效身份证明、死亡患者与其近