严重感染治疗策略讲解.ppt

重症感染的重要性 细菌流行情况及细菌耐药机制 重症感染的治疗策略 －早期经验性治疗 －正确的目标性治疗 Sepsis in worldwide 年发生率 : 3 / 1,000 ，每年以1.5%的速度增长。 死亡率: 1,400 /d， 25 /h 严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和 院内感染概况 高发病率 WHO统计 院内感染: 3%-20%，平均8.7% 排位：尿路感染、外科伤口感染、肺炎 ICU中HAP发病率9%-68%，病死率33%-71% 医疗费用增加 上海：HAP平均延长住院日31天，医疗费用  增加1.8＋万元 院内感染特征 耐药菌感染为主 条件致病菌为主 治疗困难、死亡率高 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌 重症感染的重要性 细菌流行情况及细菌耐药机制 重症感染的治疗策略 －早期经验性治疗 －正确的目标性治疗 HAP发生时间与病原构成 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果 细菌来源分布 标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本 细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主 临床分离细菌的数量 本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中： 革兰阳性菌33278株，占30.8% 革兰阴性菌74859株，占69.2% 革兰阴性菌分布 细菌耐药的现状 MRSA 耐苯唑西林金黄色葡萄球菌 VRSA 耐万古金黄色葡萄球菌 PRSP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBL 产生超广谱β-Lac酶的KPN和Eco AmpC 持续高产AmpC酶的阴沟肠杆菌和弗 劳地枸橼酸杆菌等 Multi-res 多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌 细菌的抗生素耐药机制 改变细胞膜的通透性 使抗生素渗透障碍 产生灭活酶和钝化酶 改变抗生素作用靶位 非发酵糖细菌的比例明显增高从41.2%升高到47.9% 超广谱β内酰胺酶ESBL和Ampc酶 当前肠杆菌科细菌的重要的耐药问题 重症感染的重要性 细菌流行情况及细菌耐药机制 重症感染的治疗策略 －早期经验性治疗与降阶梯策略 －正确的目标性治疗 什么是起始经验治疗？ 什么是经验治疗？ 早期经验性治疗的对象 对有急性而危及生命的全身性感染患者 无法及时得到细菌学资料 应根据本病房的细菌流行病学调查结果 选择对常见致病菌有效的广谱抗生素 经验性治疗＝推理性治疗 起始经验治疗的临床策略 最初治疗的基本原则： 猛击(hitting hard)或 降阶梯治疗(De-Escalation) 按药动学/药效学合理安排方案 临床资料 老年男性，58岁，农民 咳嗽、胸闷、憋气1周，以干咳为主，无发热 COPD病史20年 降阶梯治疗策略的适用人群 有可能产生耐药可能的患者 如：- 有既往抗生素治疗史 - 有侵袭性操作 具有高危死亡风险的患者 如：- 老年人 - APACHEⅡ评分高者 - 合并多脏器衰竭者及有休克表现者 起始治疗是否恰当 所谓感染的抗菌治疗不当，就是当确认了致病菌时，针对此致病菌已采用的抗菌治疗无效。主要原因有： 抗菌治疗遗漏了某些致病菌种属 致病菌对抗生素耐药 多变量分析后发现，起始治疗不当是影响死亡率的最重要因素，最常出现的失误是使用头孢菌素治疗耐药的革兰阴性菌。 降阶梯治疗的药物选择 对于ESBLs，头孢菌素并不是经验治疗的好选择，其中头孢吡肟的治疗失败率和三代头孢一样高。 对于产AmpC酶的肠杆菌科细菌，头孢菌素和酶抑制剂复合制剂的治疗失败率也非常高。 有关肠杆菌同时产生ESBLs的报道也越来越多，因此，头孢吡肟也不是治疗肠杆菌的最佳选择。 严重感染病人起始抗生素治疗覆盖面不足--死亡率增加 机械通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌VAP的独立危险因素 细菌耐药特点 VAP病原菌耐药的危险因素: 最重要的是最近接受过抗生素治疗(最近15天) 其次是机械通气至少7天 防突变浓度 (MPC) 抗生素干预策略（策略性换药） 抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。 在医院应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。 联合用药 对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎 联合治疗 采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药