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心血管病例讨论（一） 第三组:莫薛唐（PPT）谢镱宁（资料整理） 梁顺宇（资料收集）秦雨（资料收集） 病历 患者 女 46岁 工人 因劳累后心悸、气促21年,咳嗽10年,加重1月于2月24日入院。 患者于21年前经常觉心悸、气促、“感冒”时加重，经对症治疗后可缓解。10年前开始因较重体力劳动后出现心悸气促加重，伴有咳嗽，偶咯血丝痰。后怀孕剖腹产1子后，症状明显加剧，上二楼即觉气促明显，需停顿休息，且出现间歇性下肢浮肿，服“利尿药”可消退。近月来上述症状加重，稍活动即有气促，胸闷、心悸、咳嗽，少许血丝痰，夜间需取半卧位，尿量减少，每日2—3次，双下肢浮肿。在卫生所治疗（不详），效果欠佳而入院。起病以来，无晕厥、胸痛无咳粉红色泡沫样痰，无明显发热，胃纳差，伴恶心，无呕吐，大便干结。 　　少年期曾出现四肢关节疼痛，经治疗好转，无“慢性扁桃体炎”、“肝炎”、“肺结核”病史，无药物、食物过敏史。 　　 个人史、月经史、家庭史、无特殊。 　　体格检查 　　 T 37.4 P 108次/分， R 24次/分 BP 120/75mmHg 　　发育正常，营养一般、神志清楚、半坐卧位，检查合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点、皮疹。浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，唇发绀，咽稍充血，扁桃体I度肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性。胸廓无畸形，呼吸稍促，两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，两肺底可闻少许湿罗音。心尖搏动于左第5肋间隙锁骨中线上，范围3cmX3cm，心尖部可触及舒张期震颤，心率118次/分，律不齐，心音强弱不等，快慢不一，心尖部可闻及4/6级隆隆样局限性舒张期杂音，胸骨左缘第2、3肋间可闻及舒张期2/6哈气样杂音，P2A2，周围血管征阴性。腹软，肝右缘下约3cm，质中，无压痛，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性浮肿。神经系统无特殊。 实验室及辅助检查 　　血常规：WBC 11.2 10 9 /L，N 82% ，L 16% ，E 2%，RBC 4.20 10 12 /L ，Hb 142g/L 　　尿、大便常规无特殊 　　血BUN 9.21mmol/L(正常值2.86~7.14mmol/L) 　　CO2 22.1mmol/L (正常值20~30mmol/L) 　　K+ 3.68 mmol/L (正常值3.8~5.3mmol/L) 　　Na+ 140mmol/L (正常值142~151mmol/L) 　　Cl- 107mmol/L (正常值106~114mmol/L) 　　ASO阳性 ESR 47mm/h 　　风湿三项 PEG-CIC 408(124-280) 　　CRP 阳性 RF 1/40阳性 　　X线胸片：双肺纹理增粗，以上肺野明显。心脏横泾增宽，心腰丰满，心影呈梨形。心前间隙缩小，食道压迹明显心房间隙存在。 　　UCG：二尖瓣活动双峰消失，呈城墙样改变。二尖瓣开放受限，直径8mm，左房内径48mm，左室40mm，肺动脉36mm。 　　EKG:P波消失，见不规则的f波，平均心室率118次/分，STV3~6水平下移0.05mV，偶见宽大畸形QRS波。 目录 诊断、诊断依据 处理原则 并发症 初步诊断 1.慢性风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄 2.全心衰 3.心律失常（并发症） 二尖瓣狭窄 现病史：于21年前、10年前出现气促、夜间需取半卧位；伴咳嗽、咯血 既往史：患者少年期有四肢关节疼痛病史 体格检查：心尖部可闻及4/6级隆隆样局限性舒张期杂音 胸骨左缘第2、3肋间可闻及舒张期2/6哈气样杂音 实验室检查及辅助检查： 1.风湿四项（1）ASO阳性（2）RF 1/40阳性 （3）CRP阳性 （4）ESR 47mm/h（女＜20mm/h） 2.X线胸片：梨形心，食管压迹明显，心前间隙缩小， 双肺纹理增粗 3.UCG：二尖瓣活动双峰消失，城墙样改变； 二尖瓣开放受限 全心衰 LHF 1.不同程度的呼吸困难：“较重体力劳动后出现气促加重”、“夜间半卧位呼吸” 2.咳嗽、咳痰、咯血：“咳嗽，偶咯血丝痰”、“近月来上述症状加重，稍活动即有气促，胸闷、心悸、咳嗽，少许血丝痰” 3.“呼吸音粗，两肺底可闻少许湿啰音” 4.肾功能受损：血BUN 9.21mmol/L(正常值2.86~7.14mmol/L) 全心衰 RHF 1.水肿：双下肢轻度凹陷性浮肿 2.颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，肝右缘下约3cm 3.消化道症状：恶心