膝关节置换术后冷疗的研究现状.docVIP

膝关节置换术后冷疗的研究现状 中国矫形外科杂志?2016-02-26?马路遥?14 目前全膝关节置换术 TKA 已经成为治疗终末期膝关节骨关节炎的主要治疗手段，其能显著缓解疼痛，提高膝关节功能及改善生活质量。但是TKA术后早期往往会伴随疼痛、肿胀、炎症反应及出血等一系列问题，这些问题均影响着膝关节的恢复。冷疗在运动伤中公认为是一种有效的治疗手段，其在TKA术后的应用也越来越多。冷疗被认为有缓解疼痛、减轻水肿、减少出血等作用。在英国及澳大利亚，冷疗已经被认为是一种标准的治疗手段，但是在一些国家对其的应用及有效性仍然存在争议。本文就目前冷冻治疗在膝关节置换术后应用的研究现状进行综述。 冷疗的生理学基础 冷疗是指在皮肤外围应用冰袋或冰水使膝关节手术后组织损伤的程度减到最小，其可以穿过软组织到达关节腔从而降低关节腔的温度，减慢神经信号的传导速度。有研究表明在炎症反应中组织温度降低3℃～4℃的同时酶活性会成指数降低，这些改变会减少有害信号的传导及炎症反应，从而可以减轻局部肿胀及缓解疼痛。同时低温可以使血管收缩，因此理论上是可以减少出血的。 有些冷疗设备会联合加压装置，其原理为通过增加静水压来减少液体在间质内的流动从而减轻水肿，在密闭的膝关节囊内加压会减小关节内容积来限制关节内积血。通过对TKA术后的膝关节进行加压冷疗会显著减少前列腺素E2 一种与炎症反应有关的细胞因子 的产生，这也是加压冷疗有效的理论支持。 冷冻治疗的有效性 冷冻治疗对减少出血的作用?在 Kullenberg等人的前瞻性研究中，86例单侧初次TKA被分为两组，试验组使用Cryocuff系统，即冷疗联合加压，对照组使用硬膜外镇痛。两组术前血红蛋白均为140g/L，术后第1d试验组为120g/L，而对照组为109g/L。其认为循环加压冷疗可以减少术后出血。Adie等人通过对 12篇随机对照研究的文章进行Meta分析，发现冷疗在减少出血方面具有统计学差异，大约可以减少220ml的出血，但其在较少输血率方面并没有统计学差异。Ni等人的Meta分析也得到相似的结果，认为冷疗在减少出血方面安全而有效，可以平均减少109.68ml。 多数研究都认为冷疗可以减少出血，但Holmstrfm等人的研究中冷疗在减少出血方面虽然表现出一定的趋势，但并没有得出具有统计学意义的结果，在其研究中均选用单髁关节置换 UKA ，UKA较TKA明显具有创伤小、出血少的特点，这可能也对结果产生一定的影响。很多例如氨甲环酸的应用、抬高下肢、屈膝位及暂时夹闭引流等方法均可减少TKA出血，TKA的输血率近些年也越来越低，因此单独使用冷冻治疗可能对减少出血作用较小，因此冷冻治疗联合其他多种方法来减少出血更加有效。 冷冻治疗可能通过收缩血管或加压来立即减少出血，但是之后可能会导致低温诱导的血管扩张，从而影响止血。也有证据表明表面局部低温可能影响止血。 Forsyth等人在人体及动物模型中均发现低温可能抑制血小板聚集，延长出血及凝血时间，因为止血与凝血均为生化反应，其在正常体温下才能最有效。 但是该研究结果表明，对于具有正常凝血功能的人来说，冷疗并不需过多担心，反而是有利的。而对于血友病的患者来说，用冷疗来治疗急性关节血肿是危险的。因此血友病性关节炎行TKA时，使用冷冻治疗需慎重。 冷疗对缓解疼痛的作用?Morsi等人的研究中，30例患者行分期双侧TKA，每位患者一侧TKA术后马上使用持续流动冷疗，6周后对侧TKA则作为对照组。冷疗组的视觉模拟疼痛评分 VAS 平均为4.2分，而对照组为6.3分，在术后6d内，两组差异具有统计学意义 P＜0.001 。对照组的镇痛药物使用量比冷疗组在术后第1d多150%，到术后第6d仍然多27%，冷疗组平均每天消耗950mg，而对照组则为1400mg P＜0.01 。Kullenberg等人将使用加压冷疗 Cryocuff 的患者与使用硬膜外镇痛的患者进行对比发现，两组在VAS评分及镇痛药物消耗方面均无明显差异，因此认为加压冷疗可以达到硬膜外镇痛的效果。 Holmstrom等人将UKA术后的患者分为三组，加压冷疗组与硬膜外镇痛组无论是休息时还是活动时均比对照组的VAS评分低，但是差异并未表现出统计学意义。对照组吗啡类镇痛药在术后48h内的消耗平均为27.1mg，冷疗组为17.3mg P 0.028 ，硬膜外镇痛组为10.7mg P＜0.001 。考虑到硬膜外镇痛的有创性，作者认为加压冷疗可以降低吗啡消耗，并且更简单、更安全。但是也有研究认为冷疗并不能明显缓解疼痛。 Adie的Meta分析认为冷冻治疗仅在术后48h的时候具有明显优势，在24h内及72h时并无明显优势，而镇痛药物消耗方面也无明显统计学差异。Ni等人的 Meta分析也得到相似的结果，认为冷疗可以在术后第2d明显减轻疼痛。A